EAACI 2011 – Estado de la salud neumológica: ¿Queda aún mucho por mejorar?
La ciudad turca de Estambul albergó en junio el Congreso Anual de la European Academy of Allergy and Clinical Immunology. En una de las charlas más destacadas se expuso sobre el estado actual de la salud respiratoria y qué se puede hacer para mejorarlo.
Las enfermedades no surgen de forma espontánea, tienen sus causas y mecanismos que las provocan. Por eso es importante encontrar dichas causas y mecanismos para tratar a los pacientes y, si es posible, prevenir la aparición de las enfermedades. Sin embargo las patologías cambian con el transcurso de la historia.
Por ejemplo, los datos de Finlandia sobre mortalidad cardiovascular en varones de 1972 a 2007, muestran una importantísima disminución de la misma debido, principalmente a los cardiólogos y al avance en esta especialidad. (1)
Otro ejemplo de lo indicado anteriormente es la tuberculosis, en un reciente informe europeo que recogía las notificaciones de los casos de tuberculosis pediátricos, se notificaron unos 40.000 nuevos casos pediátricos entre los años 2000 y 2009. Estos representan un 4,3% de todos los casos notificados, es decir, en total se han notificado casi 1 millón de casos de tuberculosis en los últimos 10 años. Aunque la tuberculosis ha disminuido en términos generales, se debe tener cuidado porque no ha desaparecido, ya que las cifras indican otra cosa.
Se deben mencionar también las enfermedades crónicas inmunológicas, que se han comenzado a denominar como “enfermedades de la civilización”, ya que se ha producido un importante aumento de éstas en el mundo industrializado. Este último año, las Naciones Unidas calcularon que, aproximadamente, un 50 a un 60% de la población presenta este tipo de trastornos.
Se supone que de aquí a 20 años, un 85% de la población europea presentará algún tipo de enfermedad inmunológica. Se ha observado un aumento del asma y la rinitis alérgica, del síndrome de colon irritable, del cáncer de colon y recto, de las enfermedades cardiacas y de la diabetes tipo 1.
Es interesante el hecho de que existen varias enfermedades que, aunque se presentan en diferentes etapas de la vida, pueden superponerse, como son el síndrome atópico, el asma, la rinitis, la dermatitis y la alergia alimentaria. Se observa que la mayoría de los pacientes con asma presentan también rinitis y los pacientes con rinitis alérgica padecen además síntomas bronquiales. En un estudio (2) se hizo un seguimiento de un año a pacientes con rinitis alérgica comparándolos con sujetos control y se observó que un 32% de los pacientes con rinitis presentaban además hiperreactividad bronquial, un 17% tenía un aumento en el óxido nítrico (ON) exhalado y casi un 50% mostraba síntomas bronquiales. Lo anterior pone de manifiesto la importancia del trabajo médico conjunto, en este caso, de los pediatras con los neumólogos. Por otra parte los pacientes adultos que presentan dermatitis atópica de moderada a grave, un 51% presentan hiperreactividad bronquial, un 81% tiene eosinófilos en esputo, un 45% padece rinitis alérgica y un 36% asma.
En un estudio finlandés que observó el absentismo laboral debido a las comorbilidades, se apreció que en los pacientes con rinitis existía un aumento del 30% en el riesgo de absentismo laboral por año en comparación con los sujetos control. Si las personas padecen asma, el riesgo se eleva en un 50%; si sufren de asma y rinitis, el riesgo se eleva al 70%. Pero si la persona tiene asma y depresión, la incapacidad a largo plazo (3 meses o más) aumenta en 3,5 veces. En general, los médicos no suelen prestar mucha atención a los problemas sociales y psicológicos que tienen los pacientes, sin embargo estas enfermedades pueden ser altamente incapacitantes.(3)
El tratamiento de la rinitis alérgica y el asma suele tener, en general, buen resultado cuando las patologías son moderadas. Es importante, por tanto, hacer la diferencia entre los pacientes moderados y los graves, porque éstos pueden llegar a situaciones de urgencia, a anafilaxia, a pasar largas temporadas en el hospital y a incapacidad del paciente. Se debe reconocer y tratar las alergias graves lo más rápidamente posible.
En un artículo de H. Teppo y col. (4) se siguió a pacientes con rinitis y asma durante 20 años. Se compararon los valores basales y después de 20 años de pruebas cutáneas (o tests prick) positivas y negativas. Se evaluó la puntuación media de los síntomas subjetivos con 20 años de diferencia en una escala de 0 a 5. No se observaron grandes diferencias entre ambos grupos, aunque se debe señalar que el estudio se realizó en un número reducido de pacientes. Lo que sí demuestra este artículo es que no se debe medicar en exceso sin observar previamente los resultados, es preciso identificar primero los casos graves.
Para centrarse en la vida real se debe utilizar la escalera de evidencia científica de Cochrane. En este esquema el primer escalón representa la eficacia, para la cual se puede hacer la pregunta ¿puede funcionar?, y que puede describirse en un ensayo explicativo. Hay otros dos escalones, el segundo es la efectividad; ¿funciona en la práctica?, que se puede verificar a través de un ensayo de manejo. El último escalón es el coste-efectividad; el efecto de una intervención en relación con los recursos que consume, para esto se puede realizar un estudio de coste-beneficio/efectividad.
Un ejemplo de la aplicación de lo anterior es una estratificación de las fracturas de cadera realizada en Finlandia en 2003, utilizando los estudios aleatorizados existentes sobre la eficacia de los bifosfonatos en la prevención de este tipo de fracturas. En 2003 hubo 7.411 fracturas de cadera en Finlandia, a esta población con fractura se la dividió según sexo, edad, estado óseo y eficacia del fármaco. Finalmente se observó que el fármaco sólo evitó 342 fracturas, mientras que el resto (7.068) no pudieron ser prevenidas (considerando, además que los bifosfonatos son medicamentos muy caros).
Otro ejemplo son los estudios clínicos realizados sobre el asma. Una población de pacientes asmáticos (334) visitó a su médico en la consulta, se les aplicó los criterios de exclusión e inclusión de los estudios clínicos y sólo un 3% de esos pacientes cumplieron con dichos criterios. Con las conclusiones de esos estudios se recomienda el uso de tratamientos en este grupo de pacientes asmáticos a pesar de que dichos resultados proceden únicamente del 3% de la población asmática. (5)
Como conclusión de lo anterior llegamos a que es importante realizar estudios en escenarios de la vida real como lo hace el estudio PRAACTICAL, que incluyó a pacientes asmáticos con un tratamiento inicial de corticoides inhalados o corticoides inhalados más un beta-adrenérgico de acción prolongada. Al tratamiento inicial se añadió montelukast durante un año, observándose una reducción en los ataques de asma en todos los pacientes, independientemente del tratamiento inicial que usaban. (6)
Además de ese estudio, existen otros enfoques en escenarios de la vida real, como el programa finlandés de asma que incluyó a toda la población: jóvenes, ancianos, hombres, mujeres, fumadores, no fumadores. Los objetivos eran tratar temprana e intensamente con tratamiento antiinflamatorio, tratar según la gravedad (hacer seguimiento del paciente), detener los ataques asmáticos de manera proactiva y educar al paciente con un plan de autocuidado guiado. Durante el seguimiento de los pacientes se observó que la mortalidad por asma se reducía gracias a la aplicación de este plan. (7)
Algo similar ocurrió en Salvador de Bahía, Brasil, donde se observó una disminución en las tasas de hospitalización por asma en 5 años con la aplicación de un plan de autocuidado y el tratamiento con corticoides inhalados. (8)
En Finlandia, los costes por asma bajaron de un 80% en 1991 a un 30% en 2007 gracias al plan de manejo del asma (9). En este programa sobre asma y alergia, el foco principal está en fortalecer la tolerancia y prevenir los ataques. Para esto es importante saber cuáles son los grupos de mayor riesgo. En este caso, los pacientes que están hospitalizados durante más días son los niños pequeños, especialmente los menores de 3 años y las ancianas. (10)
La Iniciativa Global para el Asma (GINA, de sus iniciales en inglés) ha anunciado que el desafío en el control del asma es la reducción de las hospitalizaciones en un 50% en el año 2015, y esto es algo que realmente se puede lograr.(11)
Referencias
1. Vartiainen E, et al. Thirty-five-year trends in cardiovascular risk factors in Finland. Int J Epidemiol 2010;39:504-18.
2. Downie SR, Andersson M, Rimmer J, Leuppi JD, Xuan W, Akerlund A, et al. Association between nasal and bronchial symptoms in subjects with persistent allergic rhinitis. Allergy 2004 Mar; 59(3):320-6.
3. Kauppi P, Salo P, Hakola R, Pentti J, Oksanen T, Kivimaki M, et al. Allergic rhinitis alone or with asthma is associated with an increased risk of sickness absences. Resp. Med 2010 Nov; 104(11):1654-8.
4. Teppo H, et al. Allergic rhinitis and asthma have generally good outcome and little effect on quality of life – a 20-year follow-up. Allergy 2011; 66(8):1123-1125.
5. Herland K, et al. How representative are clinical study patients with asthma or COPD for a larger “real life” population of patients with obstructive lung disease? Respir Med 2005; 99:11-19.
6. Borderias L, Mincewicz G, Paggiaro PL, Guilera M, Sazonov Kocevar V, Taylor SD, Badia X: Asthma control in patients with asthma and allergic rhinitis receiving add-on montelukast therapy for 12 months: a retrospective observational study. Current medical research and opinion 2007, 23:721-30.
7. Haahtela T, et al. A 10 year asthma programme in Finland: major change for the better. Thorax 2006 Aug; 61(8): 663-70.
8. Souza-Machado C, Franco R, Ponte EV, Barreto ML, Rodrigues LC, Bousquet J, et al. Rapid reduction in hospitalisations after an intervention to manage severe asthma. Eur Respir J. 2010 Mar; 35(3): 515-21.
9. Reissell E, et al. Asthma costs in Finland. A public health model to indicate cost effectiveness during 20 years. Finnish Medical Journal 2010.
10. Paula Maria Kauppi; Miika Linna; Päivi Hämäläinen; Tari Markku Kallevi Haahtela. Suomen lääkärilehti. 2010;65(43):3497-3502.
11. GINA. Global Estrategy for Asthma Management and Prevention, 2010.
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