EAACI 2011: ¿Hasta dónde hemos llegado en el manejo del angioedema hereditario (AEH) y qué queda por hacer?
En junio la European Academy of Allergy and Clinical Immunology celebró su congreso número 30 en Estambul, Turquía. En una de las exposiciones más destacadas se analizó el manejo del angioedema hereditario (AEH) y las nuevas terapias para combatirlo.
El manejo del angioedema hereditario (AEH) ha cambiado en los últimos 36 años. Las terapias más utilizadas desde el año 2000 incluyen el uso de antagonistas del receptor B2 de la bradiquinina, inhibidores de C1 e inhibidor de la calicreína. En el consenso internacional para el diagnóstico, terapia y manejo del AEH del año 2010, se enfatizó la importancia del uso de estas terapias (1) (2) (3) (4)
Actualmente, el manejo del AEH incluye, en primera instancia, un asesoramiento profesional. La obtención de este tipo de atención tras el diagnóstico permite asegurar una buena y adecuada adherencia al tratamiento y una óptima calidad de vida. Adicionalmente, se recomienda asesoramiento genético para parejas que tienen antecedentes familiares de AEH. El manejo actual del AEH también contempla la profilaxis a largo plazo para reducir al mínimo la frecuencia y severidad de los ataques recurrentes. Pero, ¿qué tratamiento es el más adecuado?
El uso de andrógenos atenuados ha demostrado producir una alta incidencia de efectos adversos. Por otro lado, los agentes antifibrinolíticos no son muy eficaces y también presentan efectos adversos importantes, entre ellos trombosis, náuseas, vértigo, diarrea, hipotensión postural, fatiga y calambres musculares con aumento de enzimas musculares. Por último, los inhibidores de C1 recombinante humano tienen un alto coste.
Es importante tener en cuenta que, aunque sea posible reducir el número de ataques, la ocurrencia de ataques o recidivas durante el tratamiento también es posible. Por otro lado, se debe enfatizar en que ninguna de las modalidades profilácticas utilizadas en la actualidad tiene la capacidad de prevenir los edemas de las vías respiratorias superiores potencialmente mortales.
El tratamiento agudo del AEH tiene como objetivo eliminar todo tipo de ataques de manera rápida, eficaz y segura. Ha habido muchos avances en el tratamiento de esta enfermedad. La eficacia de las distintas opciones terapéuticas actuales ha sido comprobada en diferentes ensayos clínicos y muchas de ellas ya están disponibles en la práctica clínica. Los fármacos difieren el uno del otro en términos de modo de acción, tecnología de desarrollo y modo de administración.
En el angioedema hereditario la bradiquinina es el mediador clave para que se produzca el edema. Esta forma parte de un subsistema de coagulación sanguínea llamado sistema de contacto, regulado por el C1-INH. Cuando aumentan los valores de bradiquinina los líquidos atraviesan las paredes del endotelio vascular hacia el tejido circundante, provocando así el edema local en los ataques de AEH. Al activarse el sistema de contacto por un estímulo externo como una herida, se inicia una compleja cascada con distintas etapas que culmina con liberación de bradiquinina. Los principales factores del sistema de contacto son el factor XII y la calicreína.
En condiciones normales el C1-INH inhibe la cascada de reacciones en dos puntos: impidiendo la autoactivación del factor XII e inhibiendo la liberación de bradiquinina por parte del cininógeno de alto peso molecular. En caso de deficiencia de C1-INH la liberación de bradiquinina deja de controlarse de forma eficaz. Los niveles de bradiquinina aumentan y aparece el edema. Las opciones terapéuticas actúan sobre la cascada de reacciones para impedir la liberación de bradiquinina.(5) (6)
El seguimiento de los pacientes también es un factor importante en el manejo de pacientes con AEH. La monitorización o seguimiento de pacientes es un proceso que debe realizarse de forma regular y de por vida. Los seguimientos se deberán llevar a cabo en centros especializados y deberán comprender una evaluación completa de la frecuencia y severidad de los síntomas. Adicionalmente, se deberá evaluar la condición física del paciente, la manifestación de efectos adversos inducidos por la terapia y, en caso de ser necesaria, se estudiará la factibilidad de sustituir la terapia actual.
¿Qué queda por hacer para mejorar el manejo del AEH? En primer lugar, es necesario poder diagnosticar la enfermedad de forma precoz. Por otro lado, se estima necesario crear más centros especializados en AEH y optimizar la disponibilidad de las opciones terapéuticas para el manejo agudo de la enfermedad. Otro punto importante es la posibilidad de poder individualizar las terapias de acuerdo a las necesidades de cada paciente. Asimismo, es necesario acumular más experiencia en el tratamiento de las mujeres embarazadas y de la población pediátrica.
Referencias:
1- Zuraw B, et al. Nanofiltered C1 inhibitor concentrate for treatment of hereditary angioedema. N Engl J Med. 2010;363(6): 513-22.
2- Zuraw B, et al. Recombinant human C1-inhibitor for the treatment of acute angioedema attacks in patients with hereditary angioedema. J Allergy Clin Immunol. 2010;126(4): 821-7.
3- Cicardi M, et al. Ecallantide for the Treatment of Acute Attacks in Hereditary Angioedema. N Engl J Med. 2010; 363(6):523-31.
4- Cicardi M, et al. Icatibant, a New Bradykinin-Receptor Antagonist, in Hereditary Angioedema. N Engl J Med. 2010; 363(6):532-41
5- Zuraw BL. HAE therapies: past present and future. Allergy Asthma Clin Immunol. 2010;6(1):23
6- Farkas H, et al. Ultrasonography in the diagnosis and monitoring of ascites in acute abdominal attacks of hereditary angioneurotic oedema. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001;13(10):1225-30
