EAACI 2012 – Adherencia al tratamiento en asma y rinitis alérgica
En junio del año pasado se realizó en Génova (Italia), el European Academy of Allergy and Clinical Immunology Congress. En EAACI 2012 se enfatizó en la adherencia al tratamiento para mejorar la calidad de vida de las personas con asma y rinitis alérgica.
- Bajo el cumplimiento de esa norma, y no la excepción, en asma y en la rinitis alérgica
- La falta de adherencia puede ser voluntaria e involuntaria. Dentro de la involuntaria juegan un papel esencial la percepción de necesidad y la preocupación generada en el paciente por el tratamiento
- El dialogo con el paciente es muy importante para evitar la falta de adherencia voluntaria
La falta de adherencia al tratamiento es un fenómeno común en las enfermedades crónicas; la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que dicho problema tiene lugar en el 30% a 50% de los pacientes. El asma y la rinitis alérgica, por lo tanto, son dos patologías en las que
los problemas de adherencia son comunes.
En la mejora de la adherencia es necesaria la interacción de tres grupos: los pacientes, la industria farmacéutica y los proveedores de servicios sanitarios. Para reducir el impacto de la falta de adherencia a los tratamientos es necesaria una colaboración innovadora entre estos tres actores.
Una manera de explicar y atajar los problemas relacionados con la adherencia es desmontar los falsos mitos que existen al respecto.
Un primer mito sería que la mala adherencia es una característica inherente a la enfermedad en cuestión. Si este hecho fuera así, los problemas de adherencia sólo se hallarían en algunas patologías crónicas. Sin embargo, diversos estudios han hallado que la falta de adherencia es común en la mayoría de enfermedades crónicas, incluso en aquellas en las que una baja adherencia puede comprometer la vida de los pacientes (por ejemplo, en la infección por VIH, en el cáncer, en enfermedades cardíacas o en el asma y la rinitis alérgica).
También existe el falso mito del paciente con mala adherencia. Respecto a ello, no se han hallado asociaciones claras y consistentes entre la adherencia y la edad, el género, el cociente intelectual o el estado civil, entre otros. Un ejemplo de la poca consistencia de estas relaciones lo hallaríamos en la falta de adherencia relacionada con la edad; en algunos estudios se concluye que a mayor edad menor adherencia y en otros se concluye lo contrario.
Las tasas de adherencia pueden variar entre diversos pacientes, pero también en un mismo paciente en momentos y/o con tratamientos diferentes. De hecho, la mayoría de personas tiene problemas de adherencia, como mínimo, durante determinados períodos. Se podría afirmar que la falta de adherencia sería la norma, no la excepción.
Otro mito que no siempre tiene por qué ser cierto es que la simplificación del tratamiento y la reducción del número de pastillas a tomar eliminan el problema de la no adherencia. Aunque esto puede funcionar en algunos pacientes, por sí solo no acaba con los problemas de adherencia, ya que la complejidad del tratamiento no es el único problema. Otros aspectos a tratar serían evaluar cómo el tratamiento encaja en la rutina de los pacientes y escuchar sus expectativas y preferencias; podríamos resumir estos aspectos en el concepto “mirar más allá del medicamento”.
Otra falsa creencia es que proporcionar instrucciones e información claras es suficiente para acabar con la falta de adherencia. El problema de esta idea es que entre la información recibida y las acciones llevadas a cabo están las creencias de los pacientes. Así, proporcionar una información adecuada es esencial para favorecer una buena adherencia, pero no la garantiza. Para obtener el efecto deseado, dicha información proporcionada debe ser coherente con las creencias del paciente o cambiarlas.
La falta de adherencia puede clasificarse como intencionada o como no intencionada. Aunque pueden concurrir ciertos factores en ambos grupos, cada uno de ellos tiene sus particularidades.
La falta de adherencia no intencionada se caracteriza por la existencia de limitaciones en la capacidad y los recursos del paciente para seguir adecuadamente el tratamiento. El paciente quiere, pero no puede, ya que existen barreras prácticas.
La falta de adherencia intencionada se ve condicionada por la presencia de creencias y/o preferencias de los pacientes que van en contra de la adherencia, por lo que, en este caso, las barreras existentes no son prácticas sino que tienen relación con la percepción que el paciente tiene del tratamiento.
Para atajar las creencias de los pacientes que pueden explicar la no adherencia al tratamiento se desarrolló el cuestionario de creencias acerca de los medicamentos (BMQ, en sus siglas en inglés) (1). El cuestionario analiza dos tipos de creencias:
específicas y generales. Las creencias específicas son aquellas asociadas a una enfermedad en particular, mientras que las generales afectan a todos los medicamentos.
Las creencias específicas frente a un medicamento prescrito tienen dos componentes: la necesidad que considera que tiene del medicamento para mantener y/o mejorar su salud y las preocupaciones relativas a los potenciales efectos adversos.
En relación a los corticoides inhalados, al solicitar al paciente la necesidad de su uso (2), la mayoría de los pacientes manifestaban dudas acerca de la completa necesidad de la medicación.
En el mismo estudio, el 18% de los participantes afirmaban que el uso de corticoides inhalados les producía una gran preocupación. Al desglosar el origen de dicha preocupación en diferentes causas, la principal (más del 50%) eran los efectos a largo plazo, tras los cuales se encontraban el desarrollo de dependencia y la potencial toxicidad, entre otras.
Para valorar los problemas de adherencia es de gran utilidad un cuestionario (3) conocido como Necessity-Concerns Framework. El cuestionario evalúa el equilibrio existente entre las percepciones del paciente relativas a la necesidad del tratamiento y las preocupaciones derivadas de su uso.
Al comparar el control de la adherencia (4) con el control del asma (5), se observó que una mayor adherencia se asoció a un mejor control del asma (cociente de probabilidades [OR]: 0,80; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,75-0,85; p es menor que 0,001). El 42% de los participantes tenía el asma mal controlado (puntuación ACQ superior a 1,25). Cuanto mayor era el grado de rinitis sufrido por el paciente, peor era el control del asma.
Al comparar pacientes con mala y buena adherencia, aquellos con buena adherencia manifestaban una percepción de necesidad del tratamiento superior a los pacientes con mala adherencia (OR= 2,99; IC95%: 2,71-3,29; p es menor que 0,001), además de un menor grado de preocupación asociada a su uso (OR= 0,73; IC95%: 0,65-0,81; p es menor que 0,001).
A partir de los resultados del BMQ se pudo separar a los pacientes en cuatro grupos en relación a sus preocupaciones y percepciones de necesidad de uso de corticoides inhalados. Los pacientes con alta preocupación y alta percepción de necesidad, clasificados como “escépticos”, constituyeron el 4% de los participantes. Aquellos con baja preocupación y baja percepción de necesidad, llamados “indiferentes”, representaron el 4% del total. Aquellos con alta percepción de necesidad y baja preocupación representaron el 42% (los “conformistas”) y un 50% (los “ambivalentes”) manifestó alta percepción de necesidad y alta preocupación. Los “escépticos” y los “indiferentes” presentaban un bajo grado de adherencia, mientras que los “conformistas” y los “ambivalentes” presentaban una buena adherencia (especialmente los “conformistas”).
Analizar cómo se generan las creencias de los pacientes respecto a la percepción de necesidad y la preocupación relativas al tratamiento no es una tarea sencilla. Por un lado, en terapias de mantenimiento es muy frecuente que el paciente no tome algunas dosis cuando no tiene síntomas, y sea muy adherente cuando los experimenta. Esta es una casuística frecuente en la rinitis alérgica estacional.
Otra posible causa de mala adherencia es el miedo a padecer efectos adversos. Una traducción del profesional sanitario de los posibles efectos secundarios en una adecuada valoración riesgo-beneficio podría colaborar en la reducción de la preocupación asociada al uso de los fármacos.
Las barreras prácticas (que generan la falta de adherencia involuntaria) pueden atajarse simplificando el tratamiento tanto como sea posible y en las barreras de percepción (que desmotivan al paciente llevándole a la falta de adherencia intencionada) debe jugar un papel esencial la comunicación del profesional sanitario, conociendo las expectativas y percepciones del paciente y expresar la valoración riesgo-beneficio que llevó a la prescripción del fármaco.
El uso de las nuevas tecnologías puede permitir individualizar el seguimiento de los pacientes para eliminar barreras de percepción y prácticas.
La no adherencia también puede responder a que los pacientes presentan cierta reticencia a expresar dudas, preocupaciones o falta de adherencia por el miedo a que el médico pueda interpretarlo como desconfianza hacia su persona. La solución a estos problemas pasa por facilitar una discusión honesta y abierta con el paciente asumiendo que la no adherencia es la norma y no la excepción, además de implicar al paciente en las decisiones, tratar de identificar la preocupación y la percepción de necesidad relativas al tratamiento y, sobre todo, tratar de transmitir los razonamientos que el médico realiza para la prescripción.
Referencias:
1. Horne, et al. J Psychosom Res. 1999
2. Horne, et al. Prim Care Respir J. 2011
3. Horne, et al. J Psychosomatic Res. 1999
4. Cohen, et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2009
5. Clatworthy, et al. Prim Care Respir J. 2009
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