EAACI 2012 – La nariz y los pulmones: Una, dos o tres dianas terapéuticas para el asma
El Congreso 2012 de la European Academy of Allergy and Clinical Immunology se celebró en junio del año pasado en Génova (Italia). En EAACI 2012 se abordó la importancia en la adherencia al tratamiento del asma y los factores de comportamiento que incrementan la incidencia de esta condición.
En los ensayos clínicos de distribución aleatoria suelen incluirse pacientes sin comorbilidades, lo que hace que, en la práctica clínica, el perfil de los pacientes no coincida con el de los ensayos clínicos. Así, con frecuencia, en el paciente asmático pueden existir comorbilidades tales como rinitis alérgica, conjuntivitis, rinosinusitis crónica y obesidad. Este es un hecho preocupante, ya que las recomendaciones de las guías de práctica clínica suelen basarse, por lo tanto, en estudios que incluyen pacientes con un perfil diferente a los que se pretende finalmente tratar.
Es por ello que es importante definir el fenotipo del paciente asmático (1), que se ve afectado por múltiples factores tales como la gravedad de la patología, el grado de obstrucción de las vías aéreas, la edad de inicio, la respuesta a los tratamientos, los factores ambientales implicados (alérgenos implicados, realización de ejercicio físico, entre otros) y el tipo de inflamación (eosinofílica, neutrofílica o mixta).
Los diversos fenotipos clínicos de pacientes asmáticos se han definido por medio de análisis por grupos (también conocido como cluster) (2). En la determinación del fenotipo se utilizan el volumen espiratorio forzado (FEV1, en sus siglas en inglés) y la edad de inicio de la patología.
Los diversos grupos o fenotipos derivados del análisis por grupos presentan cierto grado de solapamiento entre ellos. Dicho solapamiento no sólo responde a factores individuales como el comportamiento, sino que detrás de ello subyacerían diferentes mecanismos de desarrollo de la patología asmática. Así, podría considerarse que existen diversos endotipos de asma, entendidos como subtipos definidos por diferentes mecanismos funcionales o biopatológicos.
Por ello, el asma podría considerarse como un síndrome (3) con características fenotípicas, entendidas como aquellas sin relación directa con el mecanismo. Entre dichas características se incluirían la fisiología, los desencadenantes y el perfil inflamatorio. Por último se llegaría a los endotipos, con mecanismos biológicos específicos.
A partir de esta hipótesis se han definido 4 endotipos de asma. El endotipo 1 es aquel causado por alérgenos; el endotipo 2 es de tipo no alérgico, de tipo marcadamente eosinofílico; el endotipo 3 se caracteriza por ser no alérgico y no eosinofílico y el endotipo 4 sería el asociado a micosis broncopulmonares. Además de estos 4 endotipos, existirían otros por definir, que todavía no han sido identificados o son poco frecuentes.
Los endotipos condicionan algunos factores tan importantes como la respuesta al tratamiento. Así, en un estudio de Berry (4) se observó que el asma de tipo eosinofílico respondía de forma significativa al tratamiento con CI (Corticoides Inhalados), mientras que el de tipo no eosinofílico no respondía al tratamiento.
Al considerar los factores que pueden afectar a la gravedad del asma deben tenerse en cuenta comorbilidades tales como la rinitis, la rinosinusitis crónica, la obesidad o factores relacionados con el comportamiento.
A partir de los resultados de un estudio realizado en Suecia (5), con una muestra inicial de 30.000 personas de las que el 62% acabaron participando (se trataba de un sondeo que precisaba de la voluntad de participar de las personas incluidas en la muestra pre-seleccionada), el asma se clasificó en dos grupos: sintomático y otros tipos de asma. Al observar la FEV1 se observó que las personas con asma sintomático tenían un valor de este parámetro del 88,8%, aquellas con otros tipos de asma del 98,6% y las personas sin asma del 104,6%.
Las personas con asma sintomático presentaban una prevalencia de asma con afectación nocturna muy superior al de personas con otros tipos de asma. Así, mientras que en otros tipos de asma experimentaban opresión en el pecho menos del 30%, en el caso del asma sintomático el porcentaje era de casi un 60%. En la misma línea, los casos en los que los participantes se levantaban con falta de aliento o con tos eran muy superiores en el grupo con asma sintomático respecto a aquellos con otros tipos de asma.
A nivel epidemiológico, al ser comparado con otros tipos de asma, el asma sintomático presenta mayores parámetros de fracción exhalada de óxido nítrico (FENO, en sus siglas en inglés) y una hiperreactividad bronquial más pronunciada. Las exacerbaciones y las visitas a urgencias también son más frecuentes en el asma sintomático que en otros tipos de asma.
La rinitis alérgica no conllevó, en sí misma, un incremento en el riesgo de experimentar asma sintomático. No obstante, algunos síntomas asociados a la rinitis alérgica tales como la congestión nasal (cociente de probabilidad [OR] es mayor que 2,5) o la rinorrea (OR es mayor que 2,0) sí se asociaron de forma significativa a un mayor riesgo de padecer asma sintomático.
En relación a la rinosinusitis crónica, se observó una presencia de síntomas asociados a dicha patología en el grupo con asma sintomático superior a la observada en otros tipos de asma.
En el estudio se asociaron al asma sintomático —además de los síntomas de rinitis y de los de rinosinusitis crónica— el género femenino, la exposición a polvo o humo, la obesidad (índice de masa corporal superior a 30) y el historial familiar de rinitis o asma, entre otros.
En pacientes con asma y rinitis alérgica, el tratamiento de la rinitis es esencial para reducir el número de visitas a los servicios de urgencia. En un estudio (6) se observó que no tratar la rinitis alérgica de estos pacientes incrementaba 10 veces el riesgo de realizar una visita por año al servicio de urgencias, y más de 17 veces el riesgo de realizar más de una visita anual al servicio de urgencias.
Dentro de los factores de comportamiento que incrementan la incidencia del asma sintomático se han descrito el tabaquismo, la mala adherencia al tratamiento (influenciada por determinados rasgos de personalidad), la convivencia con animales domésticos, la exposición a alérgenos y el sedentarismo.
En conclusión, el asma sintomático se encuentra asociado a comorbilidades con frecuencia, con un especial impacto de aquellas que cursan con sintomatología nasal, ya que ésta empeora el asma. El tratamiento de dicha sintomatología nasal mejora el control de los síntomas del asma (6).
A nivel de comportamiento, cabe destacar la importancia de la adherencia al tratamiento y el impacto de los rasgos de personalidad sobre dicha adherencia.
Referencias:
3. Lötvall, et al. J Allergy Clin Immunol. 2011
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