La European Association of Dermatology and Venereology celebró en octubre su XX Congreso (EADV 2011). En la cita desarrollada en Lisboa, Portugal, se revisaron las manifestaciones sistémicas de la psoriasis.
La psoriasis no es solo una enfermedad dermatológica, es mucho más que eso. Se trata de una enfermedad inflamatoria crónica con manifestaciones sistémicas que pueden alcanzar diversos grados de severidad; pero es indiscutible que tiene un importante impacto sobre la vida cotidiana de los pacientes.
El 80% de las personas que padecen psoriasis refiere que la enfermedad tiene un impacto negativo sobre su calidad de vida. La psoriasis está asociada con comorbilidades muy variadas, por ejemplo: artritis psoriásica, linfoma, depresión, diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular.
En un estudio realizado hace más de 10 años se evaluó el peso de las diferentes entidades sobre la calidad de vida medida a través del cuestionario SF–36, una herramienta diseñada para valorar el estado de salud mental de las personas; fácil y rápido de completar, y sencillo de evaluar.
En este estudio se observó que el impacto negativo de la psoriasis sobre la calidad de vida fue superior al de la diabetes, el cáncer o la artritis. (1)
En resumen, la psoriasis tiene una carga de enfermedad comparable con la de otras enfermedades inflamatorias crónicas.
Las comorbilidades comunes son: la depresión, la enfermedad cardiovascular, la diabetes, el síndrome metabólico y la enfermedad renal crónica. Aproximadamente un tercio de los pacientes con psoriasis tiene artritis psoriásica.
Por ultimo, en la enfermedad cardiovascular la psoriasis es un factor de riesgo independiente para mortalidad.
La más importante de las comorbilidades asociadas a la psoriasis es el síndrome metabólico, el más relevante factor de riesgo cardiovascular. Si bien existen muchas definiciones de síndrome metabólico la más utilizada es la del 3er Panel Nacional del Programa de Educación para el Colesterol en Adultos de Estados Unidos de 2001.
Según esta definición, el síndrome metabólico está determinado por la presencia de tres o más de los siguientes elementos: perímetro abdominal >102 cm en los hombres y 88 cm en las mujeres; hipertrigliceridemia (más de 1.7 mmol/l); colesterol HDL <1.0 mmol/l en hombres y 1.3 mmol/l en mujeres; presión arterial superior a 135/85 mm Hg; glucosa plasmática mayor a 6.1 mmol/l).
Los pacientes con psoriasis ven incrementada su mortalidad en presencia del síndrome metabólico. Por otra parte, la prevalencia del síndrome metabólico es mayor en los sujetos con psoriasis que en los controles de igual genero y edad. (2)
En los últimos años se ha desarrollado el concepto de la “marcha psoriásica”, una idea que brinda una noción acerca de cómo la psoriasis —que en definitiva es un desorden inflamatorio sistémico— puede evolucionar hacia la producción de enfermedad cardiovascular de una manera similar a la observada en la obesidad. (3)
Existe cada vez mas evidencia acerca de que la psoriasis constituye un factor de riesgo cardiovascular independiente. Los primeros estudios en ese sentido fueron los de Malbris en 2004, y los de Gelfand en 2006, que mostraron el “efecto dosis” de la psoriasis.
Posteriormente, Ludwing, en 2007, encontró que los pacientes con psoriasis tenían mayor índice de calcificación arterial que el de la población general.
Prodanovich y Brauchli, en 2009, sugirieron que el mayor riesgo cardiovascular de la psoriasis se asocia con un OR de 1.6 a 1.8. Ahlehoff, en 2011, describió mayor riesgo de fibrilación auricular y ACV en los individuos con psoriasis.
Varios estudios mostraron la asociación de psoriasis con la insulinorresistencia (Boehncke en 2007 y en 2011; Coimbra en 2010); y con la disfunción endotelial (Gisondi en 2009; Ulusoy en 2010; Karadag en 2010; Baki en 2010; Boehncke en 2010).
Sin embargo, otros autores describieron un riesgo cardiovascular habitual (Wakkee en 2010), así como una función endotelial normal (Martyn-Simmons en 2011).
El descubrimiento de numerosos biomarcadores que participan en diferentes etapas de la marcha psoriásica permite especular que actuando sobre algunos es potencialmente factible reducir el riesgo cardiovascular. (4)
El estudio PRISTINE (Tsai, WCD 2011) fue uno de los primeros en investigar la eficacia de las terapias biológicas en la reducción del riesgo cardiovascular asociado con psoriasis.
Este estudio, realizado en múltiples centros, aleatorizado, controlado, a doble–ciego, se desarrolló en 32 centros de Europa, América Latina y Asia, y mostró que el uso de etanercept no tuvo un impacto negativo sobre ninguno de los factores metabólicos o cardiovasculares.
Algunos marcadores mejoraron, mientras que otros no fueron afectados. Esto es importante, y ya en un metaanálisis recientemente publicado (5) se evaluaron estudios clínicos aleatorizados que utilizaron agentes biológicos para el tratamiento de la psoriasis (etanercept, infliximab, adalimumab). Se observó que la tasa de eventos MACE (eventos adversos cardiovasculares mayores) fue similar para los agentes biológicos que para placebo.
La más clásica de las comorbilidades asociadas con la psoriasis, y una de las mas frecuentes, es la artritis psoriasica.
Tradicionalmente se pensaba que no era tan frecuente, ya que afectaba solo al 10% de los pacientes con psoriasis, y que no era tan severa.
Se consideraba que era la “hermana menor” de la artritis reumatoide, y que las drogas antirreumaticas, como metotrexato, eran suficientemente efectivas.
Sin embargo, la percepción ha cambiado en los últimos años. Hoy se considera que la artritis psoriasica puede llegar a afectar hasta al 30% de los sujetos con psoriasis, y que tiene un curso grave, erosivo y progresivo, con desarrollo de daño estructural en el 50% de los casos.
La detección precoz es importante. Los agentes antirreumáticos tienen limitada eficacia, mientras que en algunas circunstancias pueden ser requeridas las terapias biológicas.
La presentación clínica de la artritis psoriasica es sumamente variada, lo cual dificulta el reconocimiento precoz.
En el diagnostico temprano de la artritis psoriasica es clave el rol de los dermatólogos, ya que son los centinelas de esta entidad. Esto se debe a que en el 75% de los casos las lesiones cutáneas preceden a las manifestaciones articulares en un promedio de 10 años.
El diagnostico se puede realizar a través del uso de los criterios CASPAR (Taylor, Arthritis Rheum 2006; 54: 265- 73). La presencia de psoriasis en la piel cabelluda y el involucramiento ungueal a menudo se asocian con la artritis psoriasica.
Existen numerosas herramientas que pueden ayudar al dermatólogo a realizar el diagnostico temprano de la artritis psoriasica sobre la base de las características clínicas, que incluyen aspectos reumatológicos y dermatológicos. Las mas utilizadas son los cuestionarios PASE (Psoriatic artritis screening and evaluation tool), PEST (Psoriasis epidemiology project) y ToPAS (Toronto psoriatic artritis screening tool).
En conclusión, la psoriasis es una enfermedad inflamatoria sistémica que requiere un tratamiento sistémico a largo plazo.
Los agentes biológicos se pueden utilizar en pacientes con contraindicaciones para las terapias sistémicas convencionales, particularmente en sujetos con síndrome metabólico. A menudo, las terapias biológicas son requeridas en pacientes con artritis psoriasica. Dado que frecuentemente coexisten lesiones cutáneas graves con enfermedad articular el tratamiento con un agente biológico sistémico puede ser útil para ambas condiciones.
Referencias:
1- Rapp SR, et al. J Am Acad Dermatol 1999; 41: 401-407
2- Gisondi P, et al. Br J Dermatol 2007; 157:68-73
3- Boehncke WH, et al. BMJ 2010; 340
4- Boehncke WH, et al. Exp Dermatol 2011; 20: 303-307
5- Ryan, JAMA 2011; 306: 864-71
