EADV 2012 – Tratando el objetivo para un manejo exitoso de la placa psoriásica.
La Academia Europea de Dermatología y Venereología -EADV- en su Congreso Nº 21 en la ciudad de Praga, República Checa: Descubriendo la profundidad de la psoriasis.
Lo más importante en el tratamiento de cualquier patología es tener claro el objetivo del tratamiento. En medicina interna hay muchos ejemplos.
Numerosos estudios han demostrado que con un valor de la hemoglobina glucosilada menor que 7% se reduce significativamente la probabilidad de daño en la macro y microcirculación: el verdadero objetivo del tratamiento es lograr ese valor.
En la hipertensión arterial la meta es una PA de 140/90 mm Hg; en la dislipidemia el tratamiento será exitoso al llegar a un nivel del colesterol LDL menor que 70 mg/dl.
Tradicionalmente la psoriasis fue considerada una enfermedad exclusivamente dermatológica, sin comorbilidades asociadas, y que, dado que se presentaba en forma de brotes, lo más adecuado era la instauración de un tratamiento intermitente.
Sin embargo, en la actualidad se la reconoce como una enfermedad sistémica, con fisiopatología particular y comorbilidades asociadas.
Por lo tanto, es preciso que haya un cambio en el paradigma del manejo de la enfermedad que se debe basar en una terapia apropiada precoz con objetivos específicos(1)
En cuanto a la fisiopatología, si bien inicialmente participan células cutáneas (keratinocitos), inmediatamente interviene una serie de células integrantes del sistema inmune (células T, macrófagos, células dendríticas, plasmocitos), por lo que numerosos mediadores y citokinas dan lugar a un proceso sistémico en el cual la inmunidad innata da lugar a la participación de la inmunidad adaptativa.
En el curso de la psoriasis las comorbilidades son relevantes. La enfermedad —que afecta fundamentalmente la piel, las uñas y las articulaciones— también cursan con alteraciones oftalmológicas y se asocia con enfermedades inflamatorias intestinales, con trastornos psicológicos y con afectación de la calidad de vida.
En los últimos años se han incrementado las evidencias acerca de sus vinculaciones con los trastornos metabólicos y de su asociación con mayor riesgo cardiovascular.
Parecería que la inflamación es un factor común a todos estos procesos. Las placas cutáneas de la psoriasis estarían vinculadas con las placas en las arterias coronarias.(2)
Por lo tanto, la psoriasis debe ser vista como una enfermedad inflamatoria, sistémica, multifacética y con elevado impacto sobre la calidad de vida.
Este nuevo paradigma modifica los conceptos tradicionales sobre el abordaje terapéutico de los pacientes con psoriasis.
Antiguamente el tratamiento se basaba en algoritmos piramidales en los que se intentaba mantener la terapia tópica durante el mayor tiempo posible debido a que los tratamientos sistémicos se consideraban peligrosos.
Los agentes biológicos se tenían en cuenta como última línea de terapia.
El abordaje actual se basa en un algoritmo enfocado en el paciente. En este algoritmo, de tipo horizontal, la fototerapia (BB-UVB, NB-UVB, PUVA), los agentes sistémicos tradicionales (metotrexato, ciclosporina, retinoides orales) y los agentes biológicos (adalimumab, etanercept, infliximab, ustekimab), cada uno con sus contraindicaciones y consideraciones particulares, son utilizados en forma concomitante según la necesidad de cada paciente.
En los últimos años se ha generalizado el uso de los anticuerpos monoclonales anti-TNF y se ha incrementado la cantidad de estudios que soportan su eficacia.
En un meta análisis publicado por Langley R, et al. se mostró una eficacia del 30% al 73%. Diversos países han publicado recomendaciones que incluyen el uso de estos agentes.(3)
El gran desafío es lograr que el tratamiento apropiado sea instaurado precozmente.
En un trabajo realizado en Francia recientemente publicado(4) se vio que hubo una significativa demora en la introducción de un tratamiento sistémico en pacientes con psoriasis moderada a severa.
En el 50% de los casos los pacientes expresaron que habían pasado, al menos, 3 años con la enfermedad no–controlada hasta que sus médicos decidieron iniciar un tratamiento con una terapia sistémica.
Lo mismo se reportó en Estados Unidos(5), donde el 54.6% de los pacientes había sido visto por 3 o más dermatólogos antes de consultar en un Centro de Atención, y que el 70% de los mismos había cambiado de médico por falta de satisfacción con el tratamiento instituido.
Una reunión de consenso que reunió 19 expertos europeos definió los objetivos de tratamiento con terapia sistémica de pacientes con psoriasis moderada a severa a través de la severidad de la placa cutánea medida por el PASI o el BSA, y el impacto en la calidad de vida expresado por el DLQI(6).
Un paciente es rotulado como portador de una enfermedad moderada a severa si el PASI o el BSA son mayores que 10, con un DLQI superior a 10.
El objetivo del tratamiento es lograr al final de la fase de inducción —a las 16 semanas— un PASI mayor o igual que 75, en cuyo caso el tratamiento se debe continuar.
Si a la semana 16 el PASI queda entre 50 y 74 hay que observar el DLQI: si es igual o mayor a 5 el régimen de tratamiento se debe continuar; mientras que si es inferior a 5 se tendrá que modificar el tratamiento. Lo mismo si el PASI es inferior a 5 a las 16 semanas.
Las estrategias de modificación del tratamiento incluyen:
i) incrementar las dosis; ii) reducir los intervalos de dosis; iii) agregar un agente tópico; iv) adicionar otro agente sistémico; v) cambiar la droga.
Para maximizar los resultados es esencial integrar la adherencia del paciente con los objetivos del tratamiento.
Es fundamental realizar un diagnóstico correcto de psoriasis moderada a severa e iniciar precozmente una terapia sistémica con evaluación de la respuesta al final de la fase de inducción y mantener o modificar el tratamiento según se hayan, o no, alcanzado los objetivos planteados.
Por otra parte, es imprescindible haber acordado previamente con el paciente cuáles son los objetivos del tratamiento.
Antes de iniciar una terapia sistémica se deben identificar potenciales barreras a la adherencia y discutir abiertamente con el paciente acerca de las opciones terapéuticas, la necesidad de la adherencia y los objetivos.
En conclusión, la psoriasis es una enfermedad sistémica, multifacética, con una fisiopatología particular, que se asocia con numerosas comorbilidades.
Es necesario realizar un cambio de paradigma en el manejo de esta enfermedad con la instauración precoz de un tratamiento sistémico apropiado con objetivos específicos.
Los resultados serán mejores cuando el manejo se realice a través de la búsqueda de objetivos monitoreando regularmente la respuesta terapéutica y cambiando el tratamiento si los objetivos no fuesen alcanzados.
Es fundamental que los pacientes acepten los objetivos del tratamiento y las estrategias terapéuticas instauradas.
Referencias
1. Nickoloff BJ. Keratinocytes regain momentum as instigators of cutaneous inflammation. Trends in Molecular Medicine 2006; 12: 102-106.
2. Robinson R, et al. EADV 2006, Abstract PO35.62.
3. Langley RG, et al. Benefit-risk assessment of tumour necrosis factor antagonists in the treatment of psoriasis. Br J Dermatol 2010; 162: 1349-1358.
4. Maza A, et al. Significant delay in the introduction of systemic treatment of moderate to severe psoriasis: a prospective multi centre observational study in outpatients from hospital dermatology departments in France. Br J Dermatol 2012; 167: 643-648.
5. Linder D, et al. Perception of Disease and Doctor-Patient Relationship Experienced by Patients with Psoriasis: A Questionnaire-Based Study. Am J Dermatol 2009; 10: 325-330?
6. Mrowietz U, et al. Definition of treatment goals for moderate to severe psoriasis: a European consensus. Arch Dermatol Res 2011; 303: 1-10.
