En septiembre del año pasado tuvo lugar en la ciudad sueca de Estocolmo la 46ava Reunión de la European Association for the Study of Diabetes (EASD). Allí, el Dr. Satish Garg, Profesor de Medicina y Pediatría y Director del Programa de Diabetes en Adultos de la Universidad de Colorado, en Denver, Estados Unidos, expuso sobre las formas de optimizar el manejo de la glucosa sanguínea en los pacientes diabéticos.
La mayor parte del manejo de la diabetes tipo 1 (DMT1), tales como: los exámenes diarios de glucosa, la administración de insulina y el ajuste en las dosis, son responsabilidades de los pacientes desde hace bastante tiempo. El automonitoreo de la glucosa sanguínea por parte del paciente es absolutamente esencial para el correcto uso de las nuevas estrategias de administración de insulina, y con énfasis primordial en el alcance de la normoglucemia.
En la práctica médica corriente con pacientes diabéticos se ha aprendido que:
• Se requieren repetidos pinchazos en los dedos para obtener las lecturas del nivel de glucemia.
• Por lo general, las pruebas se realizan antes de las comidas.
• Las mediciones ocasionales sólo proveen información limitada acerca de los niveles de glucosa, pero sin datos sobre la dirección o la tasa de cambio.
Garg S, et al. (Diabetes Care 1999) realizaron un studio clínico con el objetivo de comparar las mediciones de glucosa obtenidas vía extracción iontoforética con el biógrafo automático de glucosa GlucoWatch® con los valores de glucosa sanguínea capilar (valorados por el dispositivo One Touch Profile®) que fueron determinados en un marco controlado de una clínica de pacientes ambulatorios y en el ámbito domiciliario.
Los resultados confirmaron la exactitud y precisión de los valores de glucosa que fueron determinados utilizando los equipos mencionados.
El trabajo de Schiffrin A, et al. (Diabetes Care 1982) evaluó 21 pacientes con DMT1 tratados previamente con infusión subcutánea continua de insulina (CSII), multiples inyecciones subcutáneas diarias de insulina (MDI) y una combinación de CSII y MDI apoyadas por determinaciones frecuentes de la glucosa capilar (CBG) por automonitoreo (de 5 a 7 veces por día) para valorar la importancia del automonitoreo frecuente de la CBG.
En este estudio se mostró que con el automonitoreo frecuente de la CBG mejoraron los niveles de la HbA1C en los pacientes con DMT1.
A pesar de los regímenes de intensificación en el tratamiento de los pacientes con DMT1 mediante el empleo cada vez más frecuente de los infusores subcutáneos de insulina, las múltiples dosis diarias y los análogos de insulina, es difícil de alcanzar la optimización del control glucémico recomendado por el estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial). Incluso en los pacientes diabéticos bien controlados que realizan diarias autodeterminaciones capilares son frecuentes tanto la hiperglucemia post-prandial como la hipoglucemia nocturna.
Tanto los reflectómetros como los sensores de monitoreo continuo de glucosa ayudan al paciente en su control metabólico al poner de manifiesto las fluctuaciones postprandiales y la variabilidad glucémica, y al reducir el tiempo en estado de hipoglucemia, con la consiguiente mejora del nivel de la HbA1C.
Asimismo, la disponibilidad de algún software en determinados infusores subcutáneos de insulina puede orientar al paciente en el autoajuste de los bolos preprandiales.
Garg SK, et al. (Diab Technol Ther 2008) llevaron a cabo un ensayo clínico aleatorizado de un año de duración que evaluó el impacto sobre el control glucémico del programa Advisor de Accu-Chek —en cuanto al ajuste de dosis insulínicas y las hipoglucemias en pacientes con DMT1— cuya función es similar a la proporcionada por el calculador de bolos de algunos infusores de insulina. En este estudio fueron aleatorizados 121 pacientes adultos con DMT1 que cumplieron los criterios de inclusión del estudio, con una HbA1C basal del 7.5%-11%, en dos grupos: 60 pacientes en el grupo control y 61 en el grupo experimental (programa Advisor).
El programa aconsejaba las dosis basales, los bolos y las dosis correctoras en función de las prescripciones individuales y de los resultados de las glucemias capilares.
Los sujetos del grupo experimental debían reportar los valores glucémicos en el asistente personal de datos (PDA) y las dosis insulínicas administradas con cada episodio, teniendo en cuenta, o no, las recomendaciones del programa informático.
De los 80 pacientes que finalizaron el ensayo, la mayor parte de los sujetos del grupo experimental alcanzó niveles de la HbA1C <7.5% a los 6 y 9 meses (p=0.0008 y 0.0076, respectivamente), y sin diferencias entre ambos grupos a los 12 meses. La media de la HbA1C del grupo experimental fue significativamente menor desde los 3 a los 12 meses, consiguiendo una reducción mantenida mayor al 0.6% al final del estudio. (Garg SK, et al. Diab Technol Ther 2008; 10: 369-375)
El número de glucemias dentro del rango óptimo (70-150 mg/dl) a los 3-9 meses fue también mayor en el grupo experimental. No hubo diferencias en las dosis totales, basales o bolos a lo largo del estudio entre ambos grupos, a pesar de que el grupo experimental comenzó en la visita inicial con dosis superiores de insulina basal.
No se apreciaron diferencias entre las tasas globales de hipoglucemias, incluidas las nocturnas, en los dos grupos del estudio, aunque en el grupo experimental se describió mayor frecuencia de las hipoglucemias graves (p=0.04).
A las 6 semanas y a los 3, 6, 9 y 12 meses los pacientes asignados al programa Advisor realizaron más determinaciones de glucemias capilares que los controles.
La mejoría glucémica de todos los sujetos incluidos en el ensayo se asoció con un escaso incremento ponderal, aunque significativo respecto al peso basal, y sin diferencias entre ambos grupos.
Este es el primer estudio en confirmar una mejoría del control glucémico mantenida durante 12 meses en pacientes con DMT1 con la ayuda de un programa que recomienda las dosis de insulina que hay que administrar.
Los principales sistemas de monitoreo continuo de glucosa (CGM) en tiempo real son:
• DexCom SEVEN Plus®.
• Abbot FreeStyle Navigator®.
• Medtronic MiniMed Paradigm REAL-time®.
El monitoreo continuo de glucosa deber abarcar a todos los pacientes diabéticos:
• Pacientes con pobre control glucémico.
• Pacientes con buen control glucémico.
• Pacientes con DMT1.
• Pacientes con DMT2 en tratamiento con insulina.
• Pacientes jóvenes y ancianos.
• En el embarazo, en los niños, y cuando no haya conciencia de los eventos hipoglucémicos.
• Pacientes en tratamiento con CSII y con MDI.
La mejoría del control metabólico reduce las complicaciones micro y macrovasculares de la diabetes. Sin embargo, el tratamiento intensivo con insulina incrementa en más de 3 veces la tasa de las hipoglucemias severas.
El monitoreo continuo de glucosa (CGM) —a pesar de la falta de reembolso por parte de los sistemas de salud— está siendo introducido cada vez más dentro de los cuidados clínicos de rutina.
Los estudios de registro para la FDA documentaron que los sujetos que utilizaron CGM en tiempo real mejoraron las excursiones glucémicas, redujeron la variabilidad, disminuyeron el tiempo pasado en hipoglucemia e hiperglucemia, y mejoraron los niveles de la HbA1C. Garg SK, et al. (Diabetes Care 2006) realizaron un estudio clínico que tuvo como objetivo la evaluación del control glucémico y sus relaciones con los rangos de los blancos de glucosa con monitoreo domiciliario continuo de glucosa (CHGM).
Los resultados mostraron que el uso del CHGM en tiempo real estuvo asociado con una mejoría en el control metabólico durante las 12 semanas en adultos con DMT1. Esta mejoría en el control metabólico no estuvo asociada con un incremento en la tasa de hipoglucemia.
Se puede apreciar el cambio en el tiempo pasado en los rangos de glucosa utilizando el CHGM para los pacientes con un pobre control metabólico (HbA1C basal >9%); y también para los pacientes con un buen control metabólico (HbA1C basal ?7%). (Garg, et al. Diabetes Care 2006 Dec;29(12):2644-9)
En el estudio de Bailey, et al. (Diabetes Tech Ther 2007) también se demostró que con el uso de monitoreo continuo de glucosa se observaron reducciones en la HbA1C en todos los niveles, tanto a los 6 como a los 12 meses del estudio.
En el estudio de Garg, et al. (Presentado en 70th ADA. Orlando, Florida. Estados Unidos) también se evaluó la utilización de CGM en pacientes tratados con CSII y con MDI observándose una mejoría en el tiempo pasado en los diferentes rangos de glucosa, comparando el período cegado contra el no–cegado.
Se puede observar en forma esquemática cómo la variabilidad glucémica a través de vías directas e indirectas afectó los resultados de salud y la calidad de vida de los pacientes. (Irvine AA, et al. Health Psychol 1992; 11(2):135-8; Thompson CJ, et al. Diabetes Care 1996 Aug;19(8):876-9; Buckingham B et al. Diabetes Technol Ther. 2009 Feb;11(2):93-7)
Con respecto al monitoreo continuo de glucosa se puede comentar que:
• Todos los sujetos se benefician con el uso de CGM, ya que se logra:
– menor nivel de la HbA1C;
– reducción de las hipoglucemias;
– reducción de la variabilidad glucémica.
• Cuanto más alto sea el nivel basal de la HbA1C mayor será el descenso con CGM.
• Los resultados son sustentables.
• Se observaron beneficios similares en tratamiento con CSII o con MDI.
• Es importante la utilización real por cada semana.
Los dispositivos de disposición de insulina son las lapiceras (pens) y las bombas de infusión. Algunos estudios clínicos favorecen a estas últimas en cuanto a su capacidad para reducir los valores de la HbA1C.
Cuando se analizaron por un modelo de efectos fijos los estimados de los estudios en pool también favorecieron a las bombas de infusión.
Las tecnologías recientemente desarrolladas para el tratamiento de la DMT1 además de una gran variedad de bombas de infusión incluyen bombas con sensores de glucosa.
El estudio STAR 3 fue un ensayo realizado en múltiples centros, aleatorizado y controlado, en el que se comparó la eficacia del tratamiento con bomba de infusión potenciada con sensor vs. la eficacia de un régimen de múltiples inyecciones diarias de insulina en 485 pacientes (329 adultos y 156 niños) con DMT1 inadecuadamente controlada.
El punto final primario fue el cambio desde el basal en los valores de la HbA1C. Los resultados de este studio mostraron que al año de tratamiento los valores basales de la HbA1C (8.3% en los 2 grupos) habían disminuido a 7.5% en el grupo con tratamiento con bomba, comparado con el 8.1% en el grupo con múltiples inyecciones diarias (p <0.001). (Bergenstal R, et al. N Engl J Med 2010; 10: 311-320)
La proporción de pacientes que alcanzó el objetivo de la HbA1C <7% fue mayor en el grupo con tratamiento con bomba que en el grupo con inyecciones. La tasa de hipoglucemia severa en el grupo con tratamiento con bomba (13.31 casos por 100 persona-años) no difirió significativamente con la del grupo con tratamiento con inyecciones (13.48 casos por 100 persona-años; p=0.58). En ningún grupo se observó significativa ganancia de peso.
Es decir, que tanto en adultos como en niños con DMT1 inadecuadamente controlada el tratamiento con bomba de infusión potenciada por sensor dio como resultado una mejoría significativa en los niveles de la HbA1C, en comparación con el tratamiento con múltiples inyecciones diarias de insulina.
Tres estudios clínicos examinaron la efectividad y la seguridad de un páncreas artificial para prevenir la hipoglucemia en niños con diabetes. Se recolectaron los datos de 33 noches utilizando un monitoreo de glucosa continuo y de 21 noches utilizando la terapia estándar con bomba de infusión. En los estudios hubo 17 pacientes involucrados; y se observó que:
• En comparación con el tratamiento con bomba de infusión los pacientes que usaron el páncreas artificial pasaron la mitad del tiempo en hipoglucemia severa (?3.0 mmol/l; ?54 mg/ dl) y el 50% más de tiempo en el rango de glucosa normal.
• En el grupo con circuito cerrado (closed loop group), los valores de la glucosa en sangre nunca descendieron por debajo de 3.0 mmol/l (54 mg/dl), mientras que hubo 9 de esos eventos en el grupo con bomba de infusión solamente.
Finalmente, el uso de sistemas integrados —como, por ejemplo: el Low Glucose Suspend System— permite minimizar el tiempo que el paciente pase en hipoglucemia y en hiperglucemia.
Esos sistemas consisten en una bomba de infusión de insulina con un mecanismo de cierre de la provisión de insulina cuando los niveles de glucosa disminuyen por debajo de un límite previamente establecido; y reanudan la provisión de insulina a una tasa basal preestablecida cuando la glucosa supera el límite superior preestablecido.
