Congreso EASD – Control de los factores cardiovasculares de riesgo: Objetivo principal en el manejo de la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2)
En la versión Nº49 del Congreso Asociación Europea para el estudio de la Diabetes realizado en la ciudad de Barcelona, España en septiembre de 2013, se desarrolló el objetivo principal en el manejo de la diabetes mellitus tipo 2: controlar los factores cardiovasculares de riesgo.
Introducción
En los últimos tiempos, debido al tipo de alimentación y los hábitos de vida, el mundo se ha enfrentado a una creciente epidemia global de diabetes. Se prevé un aumento de la misma en los próximos años.
Como consecuencia de esta epidemia, las organizaciones científicas y la industria farmacéutica mundial están trabajando en la investigación y aprobación de nuevos medicamentos.
Antes de 2006, la mayoría de los médicos diabetólogos prescribía principalmente metformina y glitazonas.
Entre 2006 y 2013 se han presentado nuevas moléculas aprobadas por la EMA (Agencia Europea de Medicamentos).
De estas nuevas moléculas, muchas son combinaciones fijas. No sólo se busca tratar la diabetes sino también la hipertensión y el riesgo cardiovascular añadiendo otros fármacos, como las estatinas.
Por otro lado, se sabe que los pacientes con DMT2 presentan patología asociada que aumenta el riesgo cardiovascular.
Se han publicado recientemente nuevas guías de la EASD (Asociación Europea para el estudio de la Diabetes) y la ESC (Sociedad Europea de Cardiología) que ayudarán a endocrinólogos y cardiólogos en el screening de pacientes y para aconsejar cuál es el mejor test para realizar en el momento oportuno; es decir, que mejorarán la calidad de la práctica clínica y la atención de los pacientes.
Sus objetivos comprenden: la prediabetes, la diabetes y la enfermedad cardiovascular.
Recientes publicaciones han puesto en evidencia algunas dudas sobre la seguridad cardiovascular de algunos antidiabéticos, especialmente rosiglitazona (1).
Por ello, es preciso contar con nuevos estudios para demostrar si los nuevos antidiabéticos aumentan, o no, el riesgo cardiovascular.
Control de los factores cardiovasculares de riesgo: Objetivo principal en el manejo de la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2)
La importancia del eje cardiorrenal en la DMT2
El estudio ADVANCE (2) en pacientes con DMT2 demostró claramente que tanto el riesgo de muerte por causas cardiovasculares como de eventos cardiovasculares se asocian fuertemente con el deterioro de la función renal. Estos estudios mostraron que el eje cardiorrenal funciona conjuntamente.
Otro estudio llevado a cabo en Inglaterra (3) (Reino Unido) en 3288 pacientes con seguimiento a 10 años mostró que en sujetos con DMT2 la probabilidad de muerte aumentó a medida que disminuía la TFG, que es un factor predictivo de muerte y de enfermedad cardiovascular, que aumentó a casi el doble a los 10 años.
Cuando se analizaron todos los eventos cardiovasculares (CV), tales como: infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV) y ataque isquémico transitorio (AIT), comparando pacientes diabéticos con cardiovascular fue mayor cuando estaban presentes la diabetes y la enfermedad renal crónica.
En conclusión, el eje cardiorrenal en la DMT2 es extremadamente importante y, por lo tanto, sus componentes deben ser evaluados conjuntamente.
El control glucémico y el riesgo de consecuencias o sucesos graves
El estudio ADVANCE también mostró que los niveles de la HbA1C se asociaron con la enfermedad cardiovascular (4).
El estudio UKPDS mostró que al finalizar el seguimiento de control intensivo a los 10 años, el cambio en la HbA1C fue moderado (9%) en las dos ramas que recibieron medicación (metformina y sulfonilurea-insulina); es decir, que no existieron diferencias en el descenso de la HbA1C al finalizar el estudio.
Sin embargo, en un análisis de la reducción del riesgo relativo (RRR) a los 8,5 años post-estudio se demostró el impacto “del efecto del legado” del control temprano de la glucemia y la traducción posterior de estos grandes beneficios en la salud (5).
El grupo sulfonilurea-insulina presentó un descenso del 9% (p es igual a 0,029) en la RRR en cualquiera de los objetivos relacionados con la diabetes y del 24% (p es igual a 0,001) en la enfermedad micro vascular.
Pero lo más interesante fue observar la complicación de la enfermedad macro vascular (IAM), donde la RRR fue del 15% (p es igual a 0,052); en tanto que para el evento muerte por todas las causas fue del 13% (p es igual a 0,007).
Se podría concluir que el control estricto y temprano de la glucemia tendría efectos beneficiosos sobre las complicaciones específicamente relacionadas con la diabetes, incluidas las enfermedades micro y macro vasculares, pero no sobre la mortalidad, aunque fuese, o no, atribuible a la diabetes.
Sin embargo, en los últimos años y, especialmente, a partir de los resultados de los estudios ACCORD y VADT se discutió si el control intensivo de la glucemia podría causar más daños que beneficios.
Tanto el estudio ACCORD como el estudio VADT incluyeron pacientes con diabetes de larga duración en contraposición al estudio UKPDS, que incluyó pacientes recién diagnosticados. Esa diferencia en las poblaciones estudiadas debe ser tenida en cuenta.
¿Cómo alcanzar un buen control glucémico sin producir daño?
• Siempre se debe reducir el riesgo cardiorrenal.
• Cualquier intervención para proteger el corazón no debe dañar el riñón, y viceversa.
• La reducción del riesgo renal se debe considerar en paralelo con la reducción del riesgo cardiovascular, es decir: renoprotección es igual cardioprotección.
• La evaluación de la función renal (TFG) es un parámetro predictivo clave del riesgo CV.
El tratamiento de la DMT2 tiene limitaciones de uso a medida que desciende la TFG (6)
En la insuficiencia renal también la administración de insulina es problemática, ya que su vía de excreción obligaría a reducir la dosis.
Uno de los nuevos inhibidores de la DPP-4 (linagliptina) no se elimina prácticamente por riñón, por lo cual no habría que reducir la dosis. Linagliptina se excreta principalmente por intestino, de manera que no hay riesgo de acumulación en pacientes con enfermedad renal leve, moderada o grave.
No se sabe qué ocurrirá en los próximos años si actualmente los pacientes se exponen a fármacos que podrían producir grandes depósitos renales; por lo cual se debería evitar su utilización.
Un meta-análisis sugirió que linagliptina se asoció con menos complicaciones renales cuando se la comparó con placebo. Se observó una reducción de las complicaciones renales entre el 13% y el 16%(7).
Se observó que la albuminuria es un factor de riesgo importante para complicaciones cardiovasculares.
Varios estudios han analizado la relación entre la micro albuminuria y los eventos cardiovasculares.
Un estudio llevado a cabo en Italia (8) en 15 773 pacientes mostró el riesgo de eventos cardiovasculares según el grado de albuminuria en pacientes con DMT2.
Actualmente está en marcha el estudio MARLINA, en el que se evalúa la eficacia (medida en los cambios en la HbA1C) y los cambios en la albuminuria (basal vs. 24 semanas) en pacientes con DMT2 y enfermedad renal en dos ramas, linagliptina 5 mg y placebo.
Dentro del estudio SAVOR-TIMI 53 —en pacientes tratados con saxagliptina vs. placebo— también se analizó el cociente albúmina-creatinina (CAC).
Conclusiones
• La diabetes es un factor de riesgo, tanto para la enfermedad cardiovascular como para la renal.
• La disfunción cardiovascular puede inducir disfunción renal y viceversa.
• El riesgo cardiovascular es mayor cuando la enfermedad renal y la diabetes se presentan juntas.
• La reducción del riesgo renal debería alinearse con la reducción del riesgo cardiovascular.
• La función renal debería guiar la medicación para reducir la glucemia.
Referencias
1. – Hiatt WR, et al. N Engl J Med 2013; 369:1285-128.
2. – Lambers Heerspink HJ, et al. Diabetes Care 2011: 34 (Suppl 2): S325-S329.
3. – Nag S, et al. Diabetic Medicine 2007; 24: 10-17.
4. – Zoungas S, et al. Diabetologia 2012; 55(3):636-643.
5. – Holman RR, et al. N Engl J Med 2008; 359:1577-1589.
6. – Schernthaner G, et al. Nephrol Dial Transplant 2010; 25(7):2044-2047.
7. – von Eynatten M, et al. Presented at the Annual Congress of the American Society of Nephrology (Kidney Week) San Diego 2012. Abs TH-P0530.
8.– Solini A, et al. Diabetes Care 2012; 35:143–149.
