EASL 2012 – Resonancia magnética nuclear específica del hígado: Aceptando el desafío de diagnosticar con precisión el carcinoma hepatocelular
En abril del año pasado, la European Association for The Study of The Liver celebró en Barcelona (España) la versión número 47 de su congreso internacional. En EASL 2012 se expuso sobre la resonancia magnética nuclear específica del hígado y el reto de diagnosticar certeramente el carcinoma hepatocelular.
En la hepatocarcinogénesis se pueden definir 3 etapas: en la primera, las lesiones premalignas, es posible distinguir, a su vez, 3 etapas de nódulos regenerativos, nódulos displásicos de bajo grado y nódulos displásicos de alto grado —estos últimos difíciles de distinguir del carcinoma hepatocelular (CHC) de bajo grado por imágenes y en algunos casos incluso en la anatomía patológica—; la segunda etapa es el CHC de bajo grado (lesiones mayores a 2 cm), y la tercera el CHC progresado (lesiones menores a 2 cm).
Las lesiones menores de 2 cm, actualmente denominadas CHC muy precoz (estadio BCLC 0), incluyen dos tipos de lesiones: i) el tipo vagamente nodular —difícil de detectar en las imágenes hepáticas (también denominado CHC verdaderamente precoz)— tiene una apariencia hipovascular en las imágenes, contiene pocas arterias no–apareadas, venas portales y conductos biliares, con márgenes poco definidos, por lo general de menor tamaño que otras lesiones (alrededor de 12 mm), sin invasión local; ii) el segundo tipo se denomina de tipo claramente nodular (también CHC “progresado”), tiene apariencia hipervascular en las imágenes, con márgenes bien definidos, un tamaño de alrededor de 16 mm con invasión microvascular portal en hasta 20% de los casos y metástasis locales rodeando el nódulo en el 10% de los casos (1), (2).
Los criterios actuales de la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), de Estados Unidos, recomiendan tratar como CHC las lesiones menores a 1 cm con un patrón vascular típico en una de las técnicas de imágenes dinámicas: i) tomografía computadorizada (TC) multidetector de 4 fases; ii) o resonancia magnética nuclear (RMN) con contraste. En los casos con patrón atípico, con ambas técnicas de imágenes se recomienda realizar una biopsia. Los criterios más recientes de EASL-EORTC son similares (1), (2).
El patrón hipervascular del CHC se demuestra mejor en la fase arterial tardía del período de relleno (wash in) en las imágenes dinámicas. Se ha demostrado que la fase tardía de lavado (wash out) a los 2–3 minutos es superior a la fase venosa portal, tanto en la TC multidetector (3) como en la RMN con contraste (4).
La RMN dinámica es significativamente más sensible que la TC para detectar nódulos tumorales (5), (6), particularmente los menores a 2 cm, dado que los resultados son relativamente pobres con ambas técnicas en los nódulos más pequeños.
La RMN dinámica permite detectar nódulos pequeños de CHC que no sean detectados por la TC multidetector; y en otros casos la imagen de TC muestra un refuerzo en la fase tardía que puede prestarse a confusión con colangiocarcinoma intrahepático, mientras que la RMN muestra lavado durante la fase venosa portal e hipointensidad durante la fase hepatobiliar.
Los agentes de contraste con captación hepática brindan la misma información que los agentes extracelulares de contraste, pero agregan información de la fase hepatobiliar. El producto más antiguo, Gd-BOPTA (Ácido gadobénico), tiene una excreción biliar de sólo 3%– 5%, mientras que el contraste recientemente aprobado —Gd-EOB-DTPA (Gadoxetato disódico)— tiene una excreción biliar del 50%, lo que le otorga mayor capacidad de contraste durante la fase hepatobiliar. La fase hepatobiliar demora 1 a 2 horas con Gd-BOPTA, mientras que es mucho más precoz con Gadoxetato disódico, lo que permite acortar el tiempo de evaluación (7).
Los agentes extracelulares de contraste poseen DTPA como integrante del compuesto, que es un grupo hidrofílico que permite su excreción renal. La adición de EOB —un grupo lipofílico— a la molécula, permite su captación por los hepatocitos a través del polipéptido transportador de aniones orgánicos (OATP) y la excreción biliar a través de la proteína asociada con multirresistencia a drogas/transportador canalicular de aniones multiorgánico (MRP2/cMOAT) (8), (9).
La inclusión del grupo EOB aumenta la unión a proteínas, lo que incrementa la relajatividad del agente de contraste y provee hiperintensidad en las imágenes ponderadas en T1.
La presencia de OATP determina la captación de EOB-DTPA y, por lo tanto, determina las características de una lesión en la fase hepatobiliar de la RMN dinámica: las lesiones que expresan receptores OATP aparecen como isointensas o hiperintensas, mientras que las lesiones que no expresan OATP aparecen como hipointensas (10).
En las lesiones que expresan OATP, la intensidad de la señal dependerá de la expresión de MRP2/cMOAT, que media la excreción del compuesto. Cuanto mayor sea la expresión de OATP mayor será la intensidad, y cuanto mayor sea la expresión de MRP2/cMOAT menor será la intensidad de la señal por la lesión.
OATP es expresado por los hepatocitos normales, y su expresión se reduce a medida que disminuye el grado de diferenciación con la progresión de la carcinogénesis hepática, comenzando en la etapa de nódulos displásicos de alto grado.
De este modo, la progresiva hipointensidad de las lesiones en la etapa hepatobiliar de la RMN dinámica con Gd-EOB —cuanto más avanzado esté el proceso carcinogénico— presentará un más preciso diagnóstico de las lesiones en la “zona gris” del espectro de progresión carcinogénica, el CHC en estadio precoz.
Por ejemplo, en un caso de nódulo displásico de bajo grado muy grande —sin comportamiento vascular típico en la TC— se practicó una RMN, en la cual la lesión exhibió una alta señal en las imágenes sin contraste debido al elevado contenido de grasa; en las imágenes dinámicas no se observó refuerzo en la fase vascular, pero sí una imagen isointensa/hiperintensa en la fase hepatobiliar, lo que permitió inferir la expresión de OATP y el carácter benigno de la lesión, que resultó un nódulo displásico de bajo grado patológicamente confirmado.
En otro caso, se observaron tres lesiones en el mismo hígado. La primera no demostró patrón vascular, pero sí hiperintensidad sin contraste debido al contenido graso. En la fase hepatobiliar con contraste se apreció hiperintensidad que sugirió expresión normal de OATP y el carácter benigno de la lesión.
La segunda lesión también mostró hiperintensidad en la RMN sin contraste, sin comportamiento vascular, pero con hipointensidad en la fase hepatobiliar, y resultó un nódulo displásico de alto grado.
La tercera lesión también fue hiperintensa en la RMN sin contraste, pero se observó wash in durante la fase arterial sustraída y wash out durante la fase portal, con hipointensidad durante la fase hepatobiliar, lo que indicó malignidad: la lesión resultó un nódulo de CHC.
Los estudios con explantes de hígado indicaron que las imágenes no detectaron el 50% de los casos de CHC de mayores a 2 cm (11) , (12). Los casos de CHC hipovasculares dieron cuenta del 17% de los nódulos de 1 a 2 cm en la cirrosis (13).
Los resultados de un estudio reciente indican que el típico patrón vascular requerido por los criterios diagnósticos de EASL/AASLD se asoció con el 20% de falsos negativos en una población con nódulos de 1 a 3 cm (14). Con los criterios AASLD la tasa de falsos negativos fue del 14% en nódulos de 10 a 19 mm, y del 12% en las lesiones de mayor tamaño.
Otro estudio reciente confirmó estos hallazgos: sobre un total de 103 casos de CHC sólo el 58.2% mostró el patrón vascular típico requerido por las guías; y el 41.8% restante mostró un patrón vascular atípico, con el 14.6% de lesiones hipovasculares (15).
En otro estudio se encontró que un tercio de los nódulos mayores o igual a 2 cm tenía características atípicas/hipovasculares en la RMN dinámica y, de esas lesiones, un tercio era maligno, lo que dio origen a la llamada regla del tercio.
Las características atípicas del CHC en la RMN dinámica pueden consistir en la presencia de sólo wash out o la ausencia, tanto de wash in como de wash out en la fase vascular; en estos casos el diagnóstico por imágenes debe basarse en la fase hepatobiliar.
A lo largo de la última década numerosos estudios han demostrado una clara superioridad (mayor sensibilidad) de la RMN dinámica con fase hepatobiliar sobre la TC multidetector y la RMN dinámica sin fase hepatobiliar para detectar CHC (16), (17), particularmente en los nódulos más pequeños, que son los que tienen mayor proporción con características atípicas en la fase vascular.
Estos hallazgos han sido reflejados en las guías para la práctica clínica de la Sociedad Japonesa de Hepatología de 2010 (18), que definen al CHC de tipo vagamente nodular como “carcinoma hepatocelular precoz”, que no muestra hipervascularidad en la angiografía ni en las TC/RMN dinámicas. Por lo tanto, recomiendan usar RMN con Gd- EOB-DTPA tanto como sea posible para confirmar el diagnóstico en lesiones atípicas.
En conclusión, las guías de AASLD requieren revisión, particularmente en tres puntos:
• La TC multidetector tiene menor sensibilidad que la RMN dinámica para detectar CHC precoz:
– estos dos métodos no deberían considerarse equivalentes.
• Las definiciones de CHC con patrón vascular atípico no son consistentes, particularmente en las lesiones más pequeñas, y se debe clarificar con mayor precisión qué se considera patrón atípico.
• La inclusión de un medio de contraste hepatobiliar en la RMN para los nódulos con patrón vascular atípico, especialmente en los casos en los cuales la biopsia hepática no sea posible.
Referencias:
