EAU 2011: Argumentos a favor de la cirugía en pacientes con cáncer de próstata
En marzo, la Asociación Europea de Urología llevó a cabo su congreso en Viena, Austria. En la última reunión anual se expuso acerca de los aspectos que hacen inclinarse por la intervención quirúrgica en pacientes con cáncer prostático.
En casos CT3b N0 con Gleason >7 el fundamento para el tratamiento quirúrgico es que el riesgo de recidiva local y sistémica es muy alto, y el control local tiene un importante rol en estas situaciones.
Hay pocos datos sobre la cirugía, pero la importancia del control local se pone de manifiesto por la observación de que el aumento de la dosis de radioterapia reduce el riesgo de posteriores metástasis a distancia (a los 6 a 10 años) 1.
Los estudios de grandes cohortes, ninguno aleatorizado ni prospectivo, muestran que la cirugía en pacientes de alto riesgo, como el del caso clínico, ofrece una supervivencia específica por cáncer de más del 80% y una supervivencia global de más del 70% a los 10 años. Por lo tanto, el tratamiento quirúrgico tiene sentido, pero debe tenerse en cuenta que este pronóstico no lo ofrece sólo la cirugía, sino conjuntamente con terapia de deprivación androgénica o radioterapia externa, o ambas.
En el caso de la enfermedad localmente más avanzada posible (cT4), los datos de la base de datos SEER (n=1093) muestran que no ha habido diferencias en la supervivencia a 5 años (un período relativamente corto) entre la cirugía sola o en combinación y la radioterapia sola o en combinación.
Incluso en los casos con extensión a ganglios regionales (n=77) no se mostraron diferencias estadísticamente significativas entre la cirugía sola, o en combinación, y la radioterapia combinada con terapia hormonal, aunque la estimación puntual de riesgo fue mayor con esta última modalidad terapéutica.
En la primera serie publicada, los casos de cáncer de próstata localmente avanzados operados tuvieron una incidencia algo mayor de necesidad de transfusiones, linfocele, y estenosis del cuello vesical, en comparación con tumores menos avanzados; sin embargo, otras series no mostraron ninguna diferencia.
Pero la cirugía en estos pacientes tiene que ser extendida, ya que en tumores pT3b la tasa de recidivas aumenta 40% si los márgenes son positivos, y acompañada por disección extendida de ganglios linfáticos 2, 3, 4.
Incluso en pacientes con ganglios positivos, la supervivencia global a los 5 años es claramente superior en sujetos sometidos a prostatectomía radical, en comparación con los pacientes en los cuales se interrumpe el procedimiento ante el hallazgo de ganglios positivos 5.
Sobre la base de esta evidencia, las guías EAU (European Association of Urology) consideran que la prostatectomía radical es una opción en pacientes muy seleccionados (cT3b-cT4 N0, o cualquier T N1), en el contexto de tratamiento multimodal. Las guías de la NCCN (Nacional Comprehensive Cancer Network) son concordantes con lo anterior.
Referencias
1 Morgan PB, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 67: 1074 – 1081.
2 Joslyn SA & Konety BR. Urology 2006; 68: 121 – 125.
3 Karakiewicz PI, et al. Urology 2005; 66: 1245 – 1250.
4 Budäus L, et al. J Urol 2010; 184: 1341 – 1346.
5 Engel J, et al. Eur Urol 2010; 57: 754 – 761. Epub 2010 Jan 20.
