EAU 2012 – Terapia curativa del cáncer de próstata localizado en ancianos: Prostatectomía radical
En el 27th Annual European Association of Urology Congress – EAU 2012, realizado en febrero en París (Francia), se analizaron los pros y contras de la prostatectomía radical en el tratamiento del cáncer de próstata localizado en ancianos.
La prostatectomía radical debe ser considerada en los pacientes adultos mayores con cáncer de próstata de alto riesgo; esto es así, ya que:
• Los pacientes ancianos tienen un riesgo considerable de muerte debido a su cáncer de próstata, y la terapia local reduce ese riesgo.
• La cirugía podría ser más efectiva que cualquier otra terapia local, y con excelente control local.
• En pacientes seleccionados la cirugía es segura y la morbilidad es baja.
• Las investigaciones de seguimiento son simples y precisas.
• Las terapias adicionales subsecuentes presentan bajas tasas de morbilidad.
En los últimos 100 años la expectativa de vida en Alemania se ha incrementado, en promedio, 32 años; y se ha observado una tendencia similar en todo el mundo.
Se han mostrado incrementos adicionales en la expectativa de vida de 2-3 meses/años; por ejemplo, el varón de 65 años de edad que no sea tabaquista, con estilo de vida moderadamente activo y con nutrición razonable, tendrá una expectativa de vida de aproximadamente 91.7 años.
Ahora bien, ¿los hombres ancianos mueren por cáncer de próstata de alto riesgo?
Obviamente, la respuesta es afirmativa. Un estudio nacional sueco con datos extraídos de la base de datos para investigación clínico-epidemiológica para cáncer de próstata (PCBaSe – Prostate Cancer Data Base Sweden) permite valorar la mortalidad entre los hombres con cán- cer de próstata localmente avanzado manejados con estrategias no–curativas. (1)
Comparativamente, pocos ancianos reciben tratamientos curativos para el cáncer de próstata de alto riesgo. (2)
Ahora bien ¿la prostatectomía radical altera el curso de la enfermedad en pacientes ancianos? Aquí también la respuesta es afirmativa.
El trabajo de Wong Y, et al. (JAMA 2006) tuvo como objetivo estimar la asociación entre tratamiento (con radioterapia o prostatectomía radical) comparado con la observación y la supervivencia global en hombres con cáncer de próstata de riesgo bajo-intermedio.
En este estudio participaron 44.630 hombres con edades entre 65 y 80 años a quienes se diagnosticó entre 1991 y 1999 cáncer de próstata bien o moderadamente diferenciado confinado al órgano y quienes hubieran sobrevivido más de un año después del diagnóstico. Los pacientes fueron seguidos hasta su muerte o la finalización del estudio (31 de diciembre de 2002). Todos los participantes tenían tumores T1/T2 con score de Gleason menor o igual a 7.
Los resultados de este estudio mostraron que al final del estudio de 12 años habían muerto 4663 hombres (37%) en el grupo con observación y 7639 hombres (23.8%) en el grupo con tratamiento.
El grupo con tratamiento presentaba una supervivencia a 5 y 10 años más prolongada que la del grupo con observación. Después de ajustar por confusores potenciales —demografía, comorbilidades y características del tumor— se demostró una estadísticamente significativa ventaja en la supervivencia asociada con el tratamiento (HR: 0.69; IC 95%: 0.66 a 0.72).(3)
El beneficio asociado con el tratamiento fue visto en todos los subgrupos examinados, incluyendo los ancianos (con edades de 75 a 80 años al momento del diagnóstico), varones de raza negra y hombres con enfermedad de bajo riesgo.
El estudio de Abdollah F, et al. (Eur Urol 2011) —cuyo objetivo fue examinar la mortalidad específica por cáncer después de analizar la mortalidad por otras causas en pacientes con cáncer de próstata tratados con prostatectomía radical u observación— mostró que la prostatectomía radical disminuyó a la mitad la mortalidad específica por cáncer de próstata en pacientes mayor o igual a 65 años de edad con tumores localizados T1/T2.
Ahora bien ¿por qué se debería considerar la prostatectomía radical en pacientes ancianos?
La respuesta es contundente: este procedimiento es efectivo. Su efectividad en pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo fue demostrada en el estudio de D’Amico AV, et al. ( J Clin Oncol 2003) en el cual el 40% de los pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo no tenía evidencia de enfermedad a los 10 años (supervivencia libre de recurrencia bioquímica) del procedimiento quirúrgico.
Cooperberg MR, et al. ( Cancer 2010) evaluaron la mortalidad específica por cáncer ajustada por riesgo en pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo que fueron sometidos a prostatectomía radical, radioterapia de rayo externo (EBRT- External Beam RadioTherapy) y los sujetos con tratamiento de deprivación de andrógenos.
Se observó que la prostatectomía para el cáncer de próstata localizado estuvo asociada con una significativa y considerable reducción en la mortalidad, en relación con la radioterapia y con la monoterapia de deprivación de andrógenos. (4)
Los pacientes tratados con prostatectomía radical por enfermedad de alto riesgo presentaron menor riesgo de progresión metastática y de mortalidad específica por cáncer, en comparación con los pacientes tratados con EBRT.
El trabajo de Boorjian SA (Cancer 2011) comparó la supervivencia a largo plazo de pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo después de ser sometidos a prostatectomía radical o de EBRT, con o sin tratamiento adyuvante de deprivación de andrógenos.
Los resultados de este estudio mostraron que las tasas específicas de cáncer de supervivencia a 10 años fueron 92%; 92% y 88% después de prostatectomía radical, EBRT más terapia de deprivación de andrógenos y EBRT sola, respectivamente (p=0.06).
Después de ajustar por la mezcla de casos no se observaron diferencias significativas en los riesgos de progresión sistémica (HR: 0.78; IC 95%: 0.51 a 1.18; p=0.23) o mortalidad por cáncer de próstata (HR: 1.14; IC 95%: 0.68 a 1.91; p=0.61) entre los pacientes que recibieron EBRT más terapia de deprivación de andrógenos y los sujetos sometidos a prostatectomía radical.
Sin embargo, el riesgo para mortalidad por todas las causas fue mayor con EBRT más terapia de deprivación de andrógenos que con prostatectomía radical (HR: 1.60; IC 95%: 1.25 a 2.05; p=0.0002). Por lo que se puede concluir que la prostatectomía radical sola y la EBRT más terapia de deprivación de andrógenos proveyeron similar control a largo plazo del cáncer en pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo.
Ahora bien ¿qué es lo que se conoce sobre la seguridad y los resultados funcionales de la prostatectomía radical en ancianos?
En general, las complicaciones de la cirugía están más relacionadas con las comorbilidades que con la edad de los pacientes. Se ha demostrado que el riesgo de mortalidad post-operatoria es relativamente bajo en hombres sanos después de la prostatectomía radical.
En la cirugía por cáncer de próstata localizado de alto riesgo muchos investigadores han reportado que no parecieron ser afectadas las tasas de continencia urinaria después de la prostatectomía radical por enfermedad de alto riesgo.
Ahora bien ¿cuáles son los beneficios y los riesgos de la prostatectomía radical?
Dentro de los beneficios se pueden citar los siguientes:
• Excelente control local y aceptable control de la enfermedad.
• Es un procedimiento seguro y con baja morbilidad.
• La disección extendida de los ganglios linfáticos pélvicos permite mejor estatificación.
• Seguimiento preciso.
• Sin terapia adicional desde el comienzo.
• Tratamiento secuencial con un bajo perfil de morbilidad.
Mientras que dentro los riesgos se deben mencionar:
• Los riesgos quirúrgicos: cicatrización de la herida y el procedimiento anestésico.
• El impacto sobre la calidad de vida y los factores comórbidos.
• El mayor riesgo de disfunción eréctil y de incontinencia urinaria.
• Frecuentemente es necesario un enfoque multimodal.
¿Por qué se debe considerar la prostatectomía radical en adultos mayores con cáncer de próstata de alto riesgo?
Precisamente por lo anteriormente mencionado, a saber:
• Los pacientes ancianos tienen un riesgo considerable de muerte por causa de su cáncer de próstata, y la terapia local lo reduce.
• La cirugía podría ser más efectiva que cualquier otra terapia local, y con excelente control local.
• En pacientes seleccionados la cirugía es segura y la morbilidad es baja.
• Las investigaciones de seguimiento son simples y precisas.
• Las subsecuentes terapias adicionales presentan bajas tasas de morbilidad.
Referencias
1- Okre O, et al. Eur Urol 2011; 60(3): 554-563
2- Hamilton AS, et al. BJU Int 2010; 107: 576-584
3- Wong Y, et al. JAMA 2006; 296(22): 2683-2694
4- Cooperberg MR, et al. Cancer 2010; 116(22): 5226-5234
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