Congreso EAU 2012 – Terapia radiante para el cáncer de próstata localizado en ancianos
En febrero de 2012 se efectuó la versión XXVII del congreso anual de la European Association of Urology (EAU 2012). En el evento celebrado en París, Francia, se analizó cómo actúa la terapia de radiación en adultos mayores con cáncer de próstata localizado.
“La ancianidad es un estado de la mente y no un número”
Esta cita proviene de un paciente con cáncer de próstata de 79 años de edad que en mayo de 2004 presentaba un cáncer de próstata T2b, N0, M0, con score de Gleason 4+4 y PSA 21.7 ng/ml.
En este caso se realizó prostatectomía radical con más de 3 meses de neoadyuvancia y 2 años de adyuvancia con terapia de deprivación androgénica. En diciembre de 2011 el paciente permanecía en buen estado de salud con PSA de 0.9 ng/ml. Viaja con frecuencia entre Nueva Zelanda y el Reino Unido, y recientemente ha publicado su cuarto libro.
Para la enfermedad localizada de riesgo intermedio/alto las cuestiones relacionadas con la toma de decisión son complejas, siendo las opciones:
• Observación armada.
• Tratamiento de deprivación de andrógenos continuo intermitente.
• Radioterapia con escalamiento de la dosis.
• Radioterapia más tratamiento de deprivación de andrógenos.
• Cirugía radical como parte de una modalidad combinada en pacientes seleccionados.
El cáncer de próstata de alto riesgo presenta un riesgo significativo de progresión de la enfermedad y de mortalidad relacionada con el cáncer. La progresión de la enfermedad impacta sobre la calidad de vida del paciente (síntomas, toxicidad del tratamiento de deprivación androgénica a largo plazo).
El manejo apropiado va a depender de los factores comórbidos del individuo, de las actitudes y de la importancia de una decisión compartida.
Para cada uno de los hombres se requiere una decisión riesgo/beneficio en consecuencia, se debe balancear el estadio de la enfermedad/riesgo de las opciones de tratamiento apropiado con los efectos colaterales.
Dentro del estadio de la enfermedad/riesgo de las opciones de tratamiento apropiado se tiene que evaluar la eficacia a través de la:
• Supervivencia global.
• Supervivencia libre de enfermedad.
• Supervivencia libre de progresión.
Mientras que dentro de los efectos colaterales se tienen que valorar:
• El impacto sobre la calidad de vida.
• El impacto sobre los factores comórbidos.
• La importancia de los cambios sexuales, intestinales y urinarios, y también la fortaleza física y el nivel de ansiedad.
Los ancianos con tumores de alto riesgo presentan alto riesgo de morir a causa del cáncer de próstata; en consecuencia, no es cierto el aforismo médico que establece que “los ancianos mueren con cáncer de próstata más que debido al cáncer de próstata”.
Ahora bien, si se evalúa la radioterapia siguiendo los parámetros de la decisión riesgo/beneficio se puede ver que tiene una eficacia comprobada sobre:
• La supervivencia global, la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia libre de progresión a 10 años.
• La reducción de los riesgos asociados con el tratamiento hormonal a largo plazo.
• La presencia del control local.
• La reducción del riesgo de los anestésicos generales.
Por otra parte, se pueden mencionar algunas de las desventajas, a saber:
• ¿Posible impacto sobre la calidad de vida debido al tratamiento diario por 7 semanas?
• Se hace necesaria una valoración cuidadosa sobre el impacto sobre los factores comórbidos.
• Son conocidas sus toxicidades sobre los cambios sexuales, intestinales y urinarios como también sobre la fortaleza física; pero pueden ser mejoradas mediante las nuevas técnicas de radioterapia.
Con la radioterapia de intensidad modulada la distribución de la dosis puede ser ajustada al blanco salvando de la radiación a los órganos en riesgo.
Consecuentemente, la radioterapia de intensidad modulada presenta una reducción en la toxicidad. En el Reino Unido la dosis estándar para la radioterapia radical es de 74 Gray en 37 fracciones.
En el estudio CHHiP se comparó la radioterapia + terapia de deprivación androgénica estándar versus la radioterapia + terapia de deprivación androgénica hipofraccionada, observándose que no hubo aumento en la toxicidad con los regímenes hipofraccionados a los 2 años del estudio. Se aguardan los resultados de eficacia.
Los resultados a 10 años de la terapia de deprivación androgénica + radioterapia en pacientes con cáncer de próstata de alto riesgo- en comparación con la radioterapia- muestra una reducción significativa en la mayoría de los puntos finales a 10 años. (1) (2) (3)
La terapia de deprivación de andrógenos + radioterapia —en comparación con la terapia de deprivación de andrógenos sola— mejora los resultados en el cáncer de próstata de alto riesgo, observándose una reducción significativa en la mortalidad global y en la mortalidad específica de la enfermedad (4) (5) en consecuencia, la terapia de deprivación androgénica + la radioterapia versus terapia de deprivación de andrógenos sola en el cáncer de próstata de alto riesgo demostró que:
• La terapia de modalidad combinada ( PADT+ RT) en el manejo del cáncer de próstata localmente avanzado/ de alto riesgo:
– mejoró la supervivencia global;
– mejoró la supervivencia específica de la enfermedad;
– la radioterapia fue bien tolerada, y sin toxicidades significativas.
• Debería ser considerado el estándar de cuidado de salud para este grupo de pacientes:
– la duración óptima de la terapia de deprivación androgénica permanece sin definir;
– el beneficio de la radioterapia en la era moderna puede ser mayor con el escalamiento de dosis.
La comorbilidad es el predictor más robusto de mortalidad, no causada por el cáncer de próstata (6) , a saber:
• Los ensayos clínicos aleatorizados que evaluaron la interacción entre el nivel de comorbilidad y la morta- lidad por todas las causas en la RT versus PADT + RT mostraron:
– aumento en la mortalidad por todas las causas en el grupo con RT solamente;
– aumento en la supervivencia en el grupo con ADT + RT 8HR:1.8); este beneficio en la supervivencia no se evidenció en los hombres con comorbilidad moderada/severa.
• los pacientes ancianos con cáncer de próstata con pocas comorbolidades podrían beneficiarse con la terapia curativa. La edad de los pacientes no debería ser utilizada como una factor independiente en la toma de decisiones para el tratamiento con radioterapia.
A modo de conclusiones se puede comentar que:
• la radioterapia radical es una opción para los adultos mayores con cáncer de próstata localizado de intermedio/alto riesgo después de una cuidadosa evaluación de los riesgos de la enfermedad y de los factores comórbidos.
• Los efectos colaterales a largo plazo de la radioterapia pueden ser preferibles a:
– los efectos de la progresión de la enfermedad si la enfermedad es dejada sin tratamiento;
– los efectos de la terapia hormonal a largo plazo/ indefinida en un grupo etáreo con incidencia aumentada de factores metabólicos;
– los riesgos de los anestésicos generales.
• Los nuevos desarrollos de tratamientos IMRT/IGRT (Intensity Modulated Radiation Therapy/Image- Guided Radiation Therapy) podrían reducir la toxicidad vesical e intestinal.
• Los cursos hipofraccionados de radioterapia podrían ser más convenientes en los pacientes ancianos.
Referencias:
1.-Bolla, et al. Lancet Oncol 2010; 11: 1066-73;
2.-Pilepich, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 61: 1285-90;
3 .- Horwitz, et al. J Clin Oncol 2008; 26: 2497-2504
4.- MRC CTU briefing paper 2011
5.- Warde P, et al. Lancet 2011
6.- D’Amico AV, et al. JAMA 2008; 299: 289-295
