Congreso EAU – Manejando los síntomas y previniendo las complicaciones en los STUI masculinos: Un enfoque estratificado
Congreso de la Asociación Europea de Urología, realizado en la ciudad de Munich, Alemania – Expuso sobre descifrando los misterios de los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) masculino para ayudar en la terapia individualizada.
La medicina estratificada puede ser definida como el agrupamiento de los pacientes sobre la base del riesgo de enfermedad o de la respuesta al tratamiento a través del uso de exámenes o técnicas diagnósticas.
Tanto los pacientes como los proveedores de salud se benefician con los tratamientos más efectivos y dirigidos al blanco, mientras que la industria se beneficia con el potencialmente más eficiente desarrollo terapéutico y también con la expansión del mercado para estos nuevos tratamientos.
En el caso de los STUI masculinos los estratos más frecuentes están compuestos por:
• Cirugía.
• Conducta expectante.
• Bloqueadores alfa-adrenérgicos.
• Inhibidores de la 5-alfa-reductasa más menos bloqueadores alfa-adrenérgicos.
• Inhibidores de la fosfodiesterasa-5.
• Desmopresina.
• Agentes antimuscarínicos más menos bloqueadores alfa-adrenérgicos.
Algunos de esos estratos tienen indicaciones de pacientes específicos, tales como: i) la desmopresina para la poliuria nocturna; ii) la cirugía para las alteraciones urodinámicas;
iii) la asociación de inhibidores de la 5-alfareductasa mas menos bloqueadores alfa- adrenérgicos para el tamaño prostático; iv) la asociación de agentes antimuscarínicos mas menos bloqueadores alfa-adrenérgicos para los casos de residuo post-miccional.
Ahora bien ¿cuáles son las herramientas con las que se cuenta?
• Historia y examen clínico:
– espectro de la enfermedad;
– expectativas del paciente;
– función/disfunción sexual;
– registro frecuencia-volumen.
• Investigaciones técnicas:
– examen de orina;
– residuo post-miccional;
– tamaño de la próstata;
– análisis de sangre.
El tratamiento conservador está representado por la conducta expectante (watchful waiting) que se recomienda en casos de STUI leves (a moderados) y después de una valoración de primera línea. (2)
Se debe explicar al paciente la condición, tranquilizarlo acerca de que no tiene cáncer y ofrecerle monitorizaciones periódicas. (2)
Los consejos sobre el estilo de vida abarcan: i) la conducta de bebedor [momento de beber, ingesta de alcohol y cafeína]; ii) la medicación; iii) la reducción del peso corporal; iv) la realización de ejercicios físicos; v) la evitación de constipación. (2)
Con la conducta expectante el 64% de los pacientes se encuentra satisfecho a los 5 años. (2)
Respecto al tratamiento médico, los aspectos generales del mismo están basados en:
• La realización de una evaluación básica.
• La estratificación del paciente.
• La garantía de investigaciones adicionales.
• La explicación de los efectos esperables y la de los efectos colaterales.
• El comienzo del tratamiento.
• La reevaluación apropiada de los pacientes.
El subtipo del receptor alfa-1-adrenérgico ha demostrado mediar la contracción del músculo liso en la próstata, la base y el cuello vesical, y la uretra proximal. (3)
Estos receptores no sólo están localizados dentro del tracto urinario inferior sino también dentro de lechos vasculares del SNC. (3)
La investigación ha apuntado a clarificar adicionalmente a los receptores alfa-1-adrenérgicos en un esfuerzo para desarrollar agentes “uroselectivos” que hagan blanco en los receptores específicos implicados en los STUI asociados con hipertrofia prostática benigna. (3)
Se han identificado varios subtipos de receptores alfa- 1-adrenérgicos, que incluyen los subtipos alfa-1A, alfa-1B y alfa-1C. (3)
El receptor alfa-1A-adrenérgico es el subtipo predominante localizado en la próstata; y hay receptores alfa- 1D-adrenérgicos demostrables en el músculo vesical. (3)
La administración de antagonistas de los receptores alfa- 1-adrenérgicos ha demostrado: (3)
• Mejorar los síntomas y el flujo urinario.
• Alivio de los síntomas, que comienza dentro de las 1 -2 semanas.
• Prevenir la progresión sintomática en el corto plazo.
• Poseer una baja tasa de incidencia y de severidad de efectos colaterales.
• Estar bien estudiados (nivel de evidencia 1a grado A).
• No reducir el volumen prostático.
• No reducir el riesgo a largo plazo de retención urinaria aguda y de cirugía.
Los antagonistas alfa-adrenérgicos generan: (3)
• Hipotensión ortostática.
• Mareos
• Astenia.
• Eyaculación disminuida o ausente.
• Síndrome del iris fláccido intraoperatorio.
¿Cuáles son los pacientes indicados para recibir estos agentes como tratamiento? (1)
Esos agentes pueden ser administrados a cada uno de los pacientes con STUI con molestias de moderadas a severas que no puedan ser manejados en forma suficiente con medidas conservadoras. (1)
Se pueden administrar irrespectivamente del tamaño de la próstata, aunque es importante mencionar que son menos efectivos en el transcurso del tiempo en las próstatas de tamaño más grande, y que no tienen un efecto significativo sobre las tasas de retención urinaria o de cirugía. (1)
Respecto a los inhibidores de la 5-alfa-reductasa se puede mencionar que la enzima 5-alfa-reductasa existe como 2 isoenzimas (tipo 1 y tipo 2) que catalizan la conversión de testosterona a dihidrotestosterona (DHT). (4)
La administración de inhibidores de la 5-alfa-reductasa ha demostrado: (3)
• Mejorar los síntomas y el flujo urinario.
• Prevenir la progresión sintomática en el corto plazo.
• Producir un beneficio sintomático sostenido.
• Reducir el volumen prostático.
• Mantener la reducción en el volumen prostático.
• Reducir el riesgo a largo plazo de retención urinaria aguda y de cirugía.
• No generar un alivio sintomático dentro de las 1-2 semanas de comenzado el tratamiento.
En relación con la terapia de combinación con bloqueadoras alfa-adrenérgicos más inhibidores de la 5-alfareductasa se puede mencionar que existen múltiples estudios clínicos que evaluaron esa asociación. (1, 5,6)
Los 2 últimos estudios (los de McConnell y de Roehrbom) fueron trabajos de mayor duración (234 semanas) que incluyeron puntos finales adicionales: tales como: i) deterioro sintomático; ii) retención urinaria aguda; iii) cirugía relacionada con BPH.
En esos 2 estudios se observó: reducción del riesgo de progresión sintomática (síntomas y retención urinaria aguda/cirugía relacionada con BPH).
Los efectos colaterales sobre la esfera sexual en pacientes bajo tratamiento combinado o con monoterapia. Se muestra que los principales efectos colaterales sexuales fueron la disminución de la libido y la disfunción eréctil. (1,5)
¿Cuáles son los pacientes que más se benefician con este tratamiento?
Estos pacientes están representados por sujetos con STUI relacionados con BPH que estén en riesgo de progresión verificable por: i) volumen prostático [mayor que 40 ml]; ii) nivel de PSA [mayor que i1.4 a 1.6 mcg/l]; o iii) STUI moderados a severos con Qmax baja con tratamiento a largo plazo [mayor de un año]. (7)
En relación con los agentes antimuscarínicos se puede mencionar que hay un cambio de paradigma, ya que:
• La BPH y la obstrucción del tracto de salida vesical representan contraindicaciones para la administración de antimuscarínicos.
• Los antimuscarínicos aumentan la tasa de retención urinaria aguda.
Por otra parte:
• La vejiga hiperactiva es parte del complejo sintomático de los STUI inducidos por BPH.
• Se debe tratar tanto la próstata como la vejiga.
Respecto a la seguridad de los tratamientos se puede mencionar que no se producen cambios en la tasa de retención urinaria aguda pero sí se incrementa el residuo post-miccional.
Es importante mencionar que en el estudio desarrollado por Kaplan, et al. con tamsulosina mas menos solifenacina en 2013 se demostró un incremento en la tasa de flujo urinario máximo (Qmax), lo que fue importante, pero lamentablemente se acompañó con un aumento en el residuo postmiccional. Sin embargo, si este incremento en el Qmax se lo evalúa desde el punto de vista de la eficacia de los tratamientos se puede concluir que fue un aumento significativo versus los comparadores. (8)
Una de las cuestiones fundamentales en el tratamiento de los STUI masculinos es hacer blanco en la población correcta para un tratamiento determinado.
En el estudio SATURN, clínico, aleatorizado y controlado —en el que participaron 937 hombres con STUI no hubo un umbral específico de inclusión para las molestias de almacenamiento— se demostró que: (9)
• La mitad de los pacientes solo presentó leves síntomas de almacenamiento.
• En general, el tratamiento combinado no mejoró el puntaje IPSS total.
• Pero el tratamiento combinado fue efectivo en los pacientes con STUI de almacenamiento.
Datos del subgrupo de pacientes con síntomas de almacenamiento del estudio SATURN. (9)
En el mismo cuadro también se muestra que la asociación de tamsulosina más solifenacina produjo cambios estadísticamente significativos desde el nivel basal en el subscore de almacenamiento del IPSS; mientras que no se mostraron diferencias significativas en el subscore de micción del IPSS.
En el estudio NEPTUNE, que fue un trabajo clínico, aleatorizado y controlado, participaron 1334 hombres con STUI de almacenamiento de intensidad moderada a severa y se demostró que: (10)
• El tratamiento combinado mejoró en forma estadísticamente significativa los síntomas de almacenamiento (según el score total de frecuencia y urgencia [TUFS] y el subscore de almacenamiento del IPSS) en comparación con placebo y monoterapia con tamsulosina (administrada por TOCAS [Tamsulosin Oral Controlled Absorption System])
• El tratamiento combinado mejoró en forma estadísticamente significativa el score IPSS total, en comparación con placebo, y fue no-inferior a la monoterapia con tamsulosina (TOCAS).
Finalmente, y según los resultados de los estudios clínicos aleatorizados y controlados contra placebo, el tratamiento combinado con bloqueadores alfa-adrenérgicos más agentes antimuscarínicos: (11)
• Mejoró las variables de resultados tanto objetivos como subjetivos.
• Pudo aumentar el residuo post-miccional.
• Los datos de un metaanálisis mostraron un incremento de 12 ml versus la monoterapia con un bloqueador alfa-adrenérgico.
• No disminuyó en forma significativa la tasa de flujo urinario (media de -0.6 ml/seg versus la monoterapia con un bloqueador alfa-adrenérgico).
• No se incrementó en forma significativa la tasa de retención urinaria aguda (1.4% versus 0.4% con la monoterapia con un bloqueador alfa-adrenérgico y 0.5% versus 0.3% los que requirieron cateterización/ autocateterización limpia intermitente).
Referencias:
1. Roehrborn CG, et al. Eur Urol 2010; 57 (1): 123 – 131.
2. Netto NR Jr., et al. Urology 1999; 53 (2): 314- 6.
3. Madersbacher S, et al. Eur Urol 2007; 51 (6): 1522 – 33.
4. Andriole G, et al. J Urol 2004; 172 (4 Pt1): 1399 -1403.
5. McConnell JD, et al. N Engl. J Med 2003; 349 (29): 2387 -98.
6. Kirby RS, et al. Urology 2003; 61 (1): 119- 26.
7. Gravas S, et al. “Guidelines on the management of nonneurogenic male lower urinary tract symptpms (LUTS) and benign prostatic obstruction (BPO)” European Association of Urology 2015.
8. Kaplan SA, et al. Eur Urol 2013; 63 (1): 158 – 65.
9. van Kerrebroeck P, et al. Eur Urol 2013; 64 (3): 398 – 407.
10. van Kerrebroeck P, et al. Eur Urol 2013; 64 (6): 1003– 12.
11. Filson CP, et al. J Urol 2013; 190 (6): 2153-60.
