ECCMID 2011: Epidemiología europea de patógenos hospitalarios multirresistentes
Organizada por la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas, la versión número 21 del Congreso Europeo de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (ECCMID) se llevó a cabo en Milán, Italia. En la ocasión se hizo una revisión de la epidemiología de patógenos hospitalarios multirresistentes en el Viejo Continente.
Las resistencias a los antibióticos han aumentado en la última década observándose resistencias de E. coli a las quinolonas y a las cefalosporinas de tercera generación. En la India se aprecian resistencias de un 60% a cefalosporinas y de un 70% a quinolonas. La tasa de resistencias de E. coli a cefalosporinas en Europa alcanza de un 5% a un 10% o incluso más.
La resistencia de E. coli y Klebsiella a las fluoroquinolonas es mayor, especialmente en regiones mediterráneas. Alrededor de un 25% de las E. coli son resistentes a fluoroquinolonas.
Las resistencias se causan principalmente por la acumulación de múltiples mutaciones en los plásmidos produciéndose un aumento en la CMI (concentración mínima inhibitoria) de los antibióticos. La mayor resistencia se aprecia con cefalosporinas de tercera generación (1).
Se han observado E. coli con betalactamasas de efecto extendido (BLEE), particularmente con la enzima CTX-M-15, muchas de ellas pertenecientes a un único gran clon de E. coli de serotipo O25 con secuencia tipo ST131.
Así por ejemplo, en la mayor parte de Europa la enzima dominante entre los tipos CTX-M es la nombrada CTX-M-15. Las excepciones serían España, donde las enzimas predominantes son las CTX-M-9 o CTX-M-14 y Polonia donde predomina la CTX-M-3, que está íntimamente relacionada con la CTX-M-15, pero sin implicar necesariamente que una haya evolucionado de la otra.
La E. coli ST131 es uropatógena, este serotipo comenzó a circular a comienzos de la década pasada presentando con mayor frecuencia enzimas BLEEs del tipo CTX-M-15.
En España actualmente circulan E. coli ST131 con un amplio rango de diferentes tipos de CTX-M. En Estados Unidos, Canadá, Francia y el Reino Unido se han observado cepas resistentes a ciprofloxacino sin enzimas BLEEs.
Por otra parte, sobre el E. coli de serotipo O25 con secuencia tipo ST131 que surgió en Europa, Asia (Japón, Corea) y en Australia, se observó su aparición en los años 70 en Hong Kong como la causa principal de infecciones urinarias pero sin que se aclarara si se trataba de E. coli ST131. En los años 80 se confirmó la aparición de E. coli ST131 que carecía de BLEE o mutaciones gyrA/parC.
En el Reino Unido más de la mitad de las E. coli con BLEE pertenecen a la secuencia tipo ST131, pero si se observa mediante electroforesis en gel de campos pulsantes (PFGE), ese tipo de secuencia se divide al menos en 3 grandes grupos: 1) la cepa A; 2) la cepa D y 3) las cepas B, C y E. En algunas partes del Reino Unido la cepa A se ha vuelto predominante pero no lo es en otras. No es posible responder porqué en algunas partes la cepa A se ha vuelto tan predominante y en otras ha tenido menos éxito (2).
Cuando intervienen los plásmidos se observa incluso una mayor diversidad. Los plásmidos más comunes en el Reino Unido y en algunas zonas fuera de Europa son los IncFII, que codifican la CTX-M-15. Una cepa A de E. coli con éxito se debió a una fusión de plásmidos, IncFII e IncF1A. En Belfast, la ST131 es dominante, la mayoría son cepas A pero algunas son cepas C. La cepa C tiene CTX-M-3 no CTX-M-15, son mutaciones separadas, una no evolucionó de la otra.
Aunque en la década pasada se observó un aumento de la resistencia a las cefalosporinas no ha ocurrido lo mismo en los últimos 3 años de la misma. De 28 países evaluados, 19 mostraron una caída en la resistencia a cefalosporinas aunque sin volver a los valores previos. En el Reino Unido se ha relacionado este hecho con un cambio importante en las prescripciones de los clínicos, que han ido abandonando el uso de cefalosporinas y fluoroquinolonas para utilizar de manera intensiva la combinación piperacilina/tazobactam.
Este cambio en la prescripción ha hecho aparecer un nuevo problema, las carbapenemasas. En este caso nos enfrentamos a una mayor diversidad porque no es una enzima de una única clase como las BLEEs, sino que existen varias diferentes, como las enzimas KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemasa) que aparecieron en Estados Unidos y de ahí se diseminaron hacia Europa e Israel. La NDM (Nueva Delhi metaloenzima) que surgió en la India y que se diseminó por todo el mundo, la OXA-48 que comenzó a diseminarse desde Turquía y la VIM desde Grecia, expandiéndose a Estados Unidos e Israel, por lo que se la puede considerar como otro clon de gran éxito por su diseminación.
Desde el año 2008 la VIM está siendo reemplazada por la KPC que pertenece a un único clon que ha tenido éxito, con la secuencia tipo ST258, existiendo una alta prevalencia en Grecia y surgiendo grupos en Europa debido a la exportación de casos desde allí. Muchos de ellos presentan la secuencia tipo ST258, en el Reino Unido el problema se está extendiendo. Se trata de una expansión de clones con secuencia tipo ST258 pero también se trata de la diseminación de plásmidos, expandiendo las KPC entre diferentes clones de Klebsiella (http://www.earss.rivm.nl) (Grundmann et a, Eurosurveillance 2010;15: 19711).
Los clones del SAMR fueron una gran preocupación durante la década pasada en toda Europa, pero por lo menos en los últimos años se ha observado una reducción en la prevalencia de SAMR en las bacteremias por S. aureus, con un 25% de reducción desde 2005. Las cifras de bacteriemias causadas por SAMR notificadas en Inglaterra muestran cifras altas desde 2001. El problema se transformó en un gran asunto político en los años 2003 y 2004 por lo que el gobierno comenzó a ejercer una gran presión sobre los hospitales para reducir la incidencia del SAMR.
En el Reino Unido entre 1998 y 2000 hubo una gran prevalencia de la cepa SAMRE-15, que representaba alrededor de dos tercios de las bacteriemias por SAMR. La cepa que representa al otro tercio era el SAMRE-16, pero incluso en 2003, antes de la presión gubernamental de reducir el SAMR, SAMRE-16 ya había comenzado a disminuir. La causa no está clara, tal vez pueda deberse a un ciclo natural (3).
Referencias:
1- Livermore DM et al. J Antimicrob Chemother. 2008 Nov;62 Suppl 2:ii41-54.
2- Woodford N et al. J Antimicrob Chemother. 2004 Oct;54(4):735-43. Epub 2004 Sep.
3- Ellington MJ et al. J Antimicrob Chemother. 2010 Mar;65(3):446-8. Epub 2009 Dec 24.
