ECCMID 2011: Infecciones fúngicas en la UTI: Aspergilosis invasiva

erica

30 Septiembre

La European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases realizó su congreso ECCMID 2011 durante mayo en Milán, Italia. Una de las exposiciones más destacadas abordó la Aspergillosis Invasiva en el marco de las infecciones fúngicas en las Unidades de Tratamiento Intensivo.

Según la categorización sindromática de la aspergilosis invasora (AI) sugerida por el EORTC/MSG, la AI probada es aquella en la que se puede obtener un cultivo positivo en material proveniente de tejidos, independientemente de los antecedentes del paciente y de las características clínicas del caso.

En estos casos no hay dudas de que se debe instaurar una terapia antifúngica.

La AI probable es aquella en la que los estudios micológicos son positivos y las características del paciente y el cuadro clínico son sugerentes. También en estos casos se impone el tratamiento antifúngico.

En la AI posible, la situación es más difícil de definir, ya que en estos casos los estudios micológicos no son concluyentes, aunque puede contarse con datos positivos de biomarcadores o de estudios de imágenes en pacientes con antecedentes y clínica compatible.

Es necesaria una evaluación secuencial de cada uno de los criterios, y en esos casos muchas veces el diagnóstico de AI no siempre es reconocido, o bien la implementación de una terapia antifúngica puede no estar bien fundamentada.

La AI en pacientes hospitalizados en UTI está asociada con una elevada tasa de mortalidad que varía, según los diferentes reportes, entre el 60% y el 80%.

No obstante, existe gran diversidad debido no sólo a que las distintas unidades asisten a diferentes subpoblaciones de pacientes, sino también a que no siempre existe un criterio uniforme para definir un caso como AI probada/probable.

Por lo tanto, el diagnóstico de AI en la UTI es un verdadero desafío. Los principales componentes de ese desafío son los factores vinculados con el huésped, las características clínicas, tanto médicas como radiológicas, y los aspectos micológicos.

Con respecto a los factores vinculados con el huésped debe mencionarse que en los últimos años hubo un creciente reconocimiento de que la AI constituye un problema significativo en grupos de pacientes no clásicos, como es el caso de los sujetos con EPOC, cirrosis hepática o pacientes críticamente enfermos con otro tipo de deficiencia inmune (parálisis inmune o respuesta antiinflamatoria compensadora).

En estas poblaciones todavía no hay una adecuada validación de herramientas empleadas en otros grupos de pacientes, como los estudios de biomarcadores, tales como el test de galactomananos o beta-D-glucano, o bien pueden encontrarse anormalidades radiológicas más específicas, por ejemplo: la neumonía.

En los últimos años numerosos estudios han reportado un número creciente de casos de AI en pacientes sin enfermedad hematológica.

La EPOC constituye la principal condición subyacente en la mayoría de los reportes, seguida del uso de corticoides y la cirrosis hepática descompensada (1).

Las características radiológicas que adopta la AI en los pacientes en UTI son diferentes de las descriptas y validadas para las poblaciones de pacientes inmunocomprometidos.

En una serie publicada por Vandewoude (2) se incluyeron 83 pacientes de terapia intensiva con AI probada/probable. La mitad (42 sujetos) presentó infiltrados o consolidaciones no específicas, 25 exhibieron lesiones nodulares y 12 mostraron opacidades reticulares difusas similares a las observadas en el SDRA.

Apenas 2 pacientes presentaron el signo del halo, y sólo 1 el signo del aire crescente. Si se consideran los 17 pacientes con AI probada: en 10 había infiltrados no específicos; en 5 lesiones nodulares; en 1 lesiones tipo SDRA, y en otro el signo del halo.

El diagnóstico de AI en pacientes hospitalizados en UTI a menudo es complejo. La biopsia puede estar contraindicada en pacientes sépticos debido a la presencia de trastornos de la coagulación o insuficiencia respiratoria grave, por lo que es casi imposible establecer el diagnóstico de una AI probada.

Tampoco está claro cuál es la real relevancia clínica del hallazgo de Aspergillus en material proveniente de un aspirado traqueal.

En un estudio publicado hace algunos años (3) se evaluó el riesgo tener una AI en diferentes grupos de pacientes en los que los cultivos de secreciones traqueales arrojaron el desarrollo de Aspergillus spp.

Se observó que en sujetos pertenecientes a grupos de alto riesgo, tales como los sometidos a trasplante alogénico de médula ósea, neutropénicos o con cáncer hematológico, las posibilidades de tener una AI era, al menos, superior al 50%-60% si se encontraba Aspergillus spp en el cultivo de las secreciones traqueales.

Por el contrario, la probabilidad era baja (8%-28%) en pacientes de riesgo intermedio (trasplante autólogo de médula ósea, mala nutrición, terapia corticoidea, HIV, trasplante de órgano sólido, diabetes, enfermedad pulmonar subyacente, cáncer de órgano sólido) y muy baja (menor al 1%) en individuos de bajo riesgo (fibrosis quística, enfermedad del tejido conectivo).

En un vasto estudio retrospectivo recientemente publicado (4) se evaluaron 14.619 hospitalizaciones por EPOC ocurridas entre 2000 y 2007.

Se encontraron cultivos de secreciones respiratorias positivas para Aspergillus spp en 239 casos, lo cual arrojó una tasa de colonización de 16.3 casos por cada 1000 admisiones por EPOC. Pero sólo se pudo demostrar AI probable en 56 pacientes, con una tasa de 3.6/1000, es decir, solamente el 22.1% del total.

La determinación del nivel de galactomananos ha demostrado ser de gran utilidad para el diagnóstico de la AI probable en pacientes de alto riesgo (5). No obstante, en pacientes de UTI los estudios no mostraron los mismos resultados.

En una experiencia publicada hace 3 años (6) se evaluaron 72 pacientes de UTI, 26 de los cuales tenía AI. En ellos, el test de galactomananos en suero se asoció con escasa sensibilidad, dado que fue positivo sólo en 15 de los 26 pacientes.

En el grupo control (46 pacientes en UTI sin AI) el test fue positivo en 3 pacientes, sugiriendo una aceptable especificidad. Por el contrario, la determinación de galactomananos en el fluido del LBA mostró mayor sensibilidad (23 casos positivos sobre 26 pacientes con AI) y especificidad.

En conclusión, la determinación de galactomananos en suero es de pobre valor en pacientes no–neutropénicos debido a que el antígeno de galactomananos es eliminado por los neutrófilos.

Su valor predictor positivo y negativo es muy inferior en los pacientes que no pertenecen a las clásicas poblaciones de riesgo, en comparación con las mismas.

Los abordajes alternativos son la detección de galactomananos en el fluido del LBA y el desarrollo de algoritmos que ayuden a discriminar la colonización por Aspergillus spp del árbol traqueobronquial de la verdadera AI.

Hace algunos años fueron publicados los criterios para la definición de AI probable en pacientes críticamente enfermos; y se consideraron 4 elementos: i) una muestra del tracto respiratorio inferior positiva para Aspergillus spp; ii) signos y síntomas compatibles; iii) estudios por imágenes del tórax con hallazgos patológicos (aún cuando fueran inespecíficos); iv) uno de los dos siguientes: 1) presencia de factores de riesgo (neutropenia, cáncer hematológico con terapia citostática, tratamiento con corticosteroides equivalente a más de 20 mg diarios de prednisona o inmunodeficiencia); 2) datos positivos del LBA (cultivo semicuantitativo o examen citológico positivos).

Se intentó la validación de esos criterios —y con buenos resultados— a partir del análisis retrospectivo de dos cohortes de pacientes: una con AI probable y otra con colonización.

Posteriormente se realizó un estudio piloto en múltiples centros que consistió en una encuesta basada en la web con el objeto de validar prospectivamente ese algoritmo (7).

Los resultados sugirieron un valor predictor positivo del 88.9% y un valor predictor negativo del 78.9%, con una sensibilidad del 90.9% y una especificidad del 70.6%.

El problema del diagnóstico de la AI en los pacientes en UTI tiene varias consecuencias. En primer lugar, dificulta la estimación de la verdadera carga de la enfermedad: algunos estudios han estimado una prevalencia del 1% (2), pero otros consideran que puede alcanzar el 6.5% (8).

En segundo lugar está la falta de criterios bien establecidos que puede generar una demora en la instauración de tratamientos.

Un estudio que evaluó los factores de riesgo asociados con mortalidad global y atribuible por AI en 289 pacientes mostró que iniciar la terapia antifúngica con el diagnóstico de AI posible —es decir, más precozmente— se asoció con una reducción a la mitad de la mortalidad, en comparación con el comienzo del tratamiento con diagnóstico de AI probada/probable (HR 0.5, IC 95% 0.3-0.8, p= 0.001). (9)

Es necesario desarrollar herramientas que permitan reducir la gran proporción de pacientes de UTI con AI posible, e incrementar la de aquellos con AI probable, a fin de implementar terapias antifúngicas efectivas con la mayor precocidad.

Para eso se debe conocer el valor predictor de cada uno de los componentes individuales del diagnóstico de la AI.

El proyecto AspICU2 es un estudio observacional basado en una encuesta desarrollada a través de la web que incluye pacientes con IFI (excluyendo Candida) en UTI para identificar con precisión cuáles son los perfiles de los pacientes que padecen estas infecciones.

Referencias:

1- Meersseman W, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004 Sep 15;170(6):621-5. Epub 2004 Jun 30.
2- Vandewoude KH, et al. Crit Care. 2006 Feb;10(1):R31.
3- Perfect JR, et al. Clin Infect Dis. 2001 Dec 1;33(11):1824-33. Epub 2001 Oct 22.
4- Guinea J, et al. Clin Microbiol Infect. 2010 Jul;16(7):870-7. Epub 2009 Nov 10.
5- Maertens J, et al. Br J Haematol. 2004 Sep;126(6):852-60.
6- Meersseman W, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008 Jan 1;177(1):27-34. Epub 2007 Sep 20.
7- Blot Sel, ESICM 2010
8- Meersseman W, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2004 Sep 15;170(6):621-5. Epub 2004 Jun 30.
9- Nivoix Y, et al. Clin Infect Dis. 2008 Nov 1;47(9):1176-84.