ECCMID 2012 – Actualización de las guías de tratamiento de la neumonía nosocomial por SAMR
La European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases celebró su congreso anual número 22 (ECCMID 2012) entre el 31 de marzo y el 3 de abril. En el evento desarrollado en Londres, Inglaterra, se revisaron las actuales guías de tratamiento de la neumonía nosocomial por Staphylococcus aureus meticilino resistente.
Cuando se manejan pacientes con neumonía nosocomial hay cinco interrogantes que se deben responder:
• ¿Cuándo se deben iniciar los antibióticos, y cuál es el momento ideal?
• ¿De qué manera los tests microbiológicos determinan los antibióticos a utilizar? Particularmente en referencia al descalonamiento de antibióticos.
• ¿Cuáles son los microorganismos que deben ser cubiertos por la antibioticoterapia?
• ¿Cuál debe ser el agente inicial?
– En este punto, la penetración del antibiótico en el tejido pulmonar es vital: por ejemplo, en las neumonías por SAMR la vancomicina tiene muy pobre penetración pulmonar, mientras que linezolid parecería ser mejor elección.
• Por último, y quizá la cuestión más compleja es ¿cómo optimizar las dosis de los antibióticos; y cómo establecer la duración del tratamiento.
La neumonía nosocomial —en particular la neumonía aso- ciada a respirador (NAR)— es una entidad usualmente relacionada con una elevada mortalidad. Sin embargo, la verdadera mortalidad atribuible a NAR es muy discutida.
En un trabajo recientemente publicado (1) se realizó un análisis prospectivo de una cohorte de 4479 pacientes hospitalizados en UCI. De ellos, 685 (15.3%) presentaron, al menos, un episodio de NAR.
La mortalidad atribuible ajustada por el tiempo de adquisición de NAR y la evolución de la severidad de la enfermedad fue de apenas el 4.4% (IC 95% 1.6-7.0) para las muertes en la UCI a los 30 días, y del 6.9% (IC 95% 2.5-9.1) a los 60 días. Por lo tanto, el catastrófico mensaje de que la NAR se asocia con alta mortalidad no es tan exacto.
Hay muchos factores que se asocian con elevada mortalidad en la NAR. Uno, obviamente, es la administración de una terapia antibiótica apropiada. El segundo factor de riesgo es la presencia de patógenos multirresistentes. La bacteriemia es un factor de riesgo que se ha asociado con mayor mortalidad en la NAR.
En un análisis secundario de un estudio en múltiples centros (2) se observó que sobre un total de 479 pacientes con NAR, 70 (14.6%) presentaron bacteriemia. El subgrupo de pacientes con bacteriemia tuvo significativamente mayor mortalidad: 57% vs. 33%.
Según el análisis de regresión logística los factores de riesgo asociados con bacteriemia fueron: el estado clínico, la NAR debida a SAMR o a Acinetobacter baumanii y la duración prolongada de la ventilación mecánica.
El uso de vancomicina en pacientes con NAR por SAMR es controvertido debido a la actividad subóptima de este antibiótico. En un estudio que se realizó en 5 unidades de cuidados críticos de Europa (3) se intentó determinar si la NAR debida a SAMR con tratamiento apropiado con vancomicina se asociaba con un incremento de la tasa de mortalidad.
Para eso se compararon 75 casos de pacientes con NAR por SAMR que fueron estrechamente pareados con 75 sujetos intubados como grupo control.
La tasa de mortalidad fue significativamente superior para el grupo de pacientes con NAR por SAMR (48% vs. 25.3%, p <0.01).
En conclusión, a pesar de que se instauró una terapia apropiada con vancomicina se observó un incremento en la tasa de mortalidad en pacientes con neumonía causa- da por SAMR.
En un interesante trabajo conducido por Vidaur (4) se analizó un tema muy complejo, como es el de la resolución de la NAR. No existe buena información acerca de cuáles son los parámetros más adecuados para determinar el momento de resolución de una NAR.
Parecería que los dos principales criterios son: la resolución de la hipoxemia y la defervescencia.
En este trabajo se observó que —basándose en los mencionados criterios— la resolución de la NAR por SAMR con tratamiento apropiado con glicopéptidos fue similar a la resolución de la NAR por Pseudomonas aeruginosa con tratamiento inapropiado; mientras que la resolución de la NAR por otras causas (H. influenzae, SAMS) fue muy parecida a la observada en casos por P. aeruginosa, pero con tratamiento apropiado. Está claro que la NAR por SAMR requiere un abordaje diferente al actual. (4)
La etiología de la NAR es muy variable entre los diferentes centros. En el estudio EU-VAP (5) se observó que los patógenos más frecuentes fueron los bacilos Gram negativos no–fermentadores (P. aeruginosa y A. baumanii) y S. aureus, fundamentalmente SAMR.
La vigilancia es importante porque las frecuencias de los diferentes microorganismos pueden modificarse. En Europa, por ejemplo, si se comparan las incidencias de SAMR como productor de la NAR de los años 2005 y 2010 se puede observar que disminuyó en algunos países, tal como en el Reino Unido y Francia; pero aumentó en otros; tal como en Portugal.
En un trabajo publicado por Rice (6) se definió el grupo de patógenos ESKAPE (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeru- ginosa y Enterobacter spp.), responsables de la mayor parte de las infecciones nosocomiales. En NAR, el 67% de los casos se debe a estos patógenos.
En la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) numerosos estudios han demostrado que el manejo según las guías y recomendaciones se asoció, no sólo con una menor tasa de mortalidad sino también con menor necesidad de ventilación mecánica y de ingreso en terapia intensiva.
Para el manejo de la neumonía nosocomial hay muchas guías con foco en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento. Sin embargo, una de las limitaciones vinculadas con la implementación de las guías de recomendación en NAR es la falta de una evidencia clínica sólida. En la falta de seguimiento de las guías de manejo también pueden influir otros factores.
Las causas esgrimidas por los profesionales para la falta de seguimiento de las guías son múltiples: el desacuerdo con las mismas, la falta de conocimiento o un eventual incremento de los costos, entre otros.
Para la implementación de guías de manejo clínico para tratar pacientes con neumonía nosocomial se debe tener en cuenta la experiencia y la epidemiología local.
El paradigma de la neumonía nosocomial en el Departamento de Cuidados Críticos del Hospital Universitario de Vall d´Hebron incluye 5 pasos.
El primer paso para el diagnóstico de neumonía nosocomial es la sospecha clínica sobre la base de signos sistémicos de respuesta inflamatoria, cambios radiológicos y presencia de secreciones purulentas.
Posteriormente, se deben instrumentar los estudios microbiológicos necesarios para establecer la etiología (coloración de Gram en secreciones respiratorias, cultivos cuantitativos, hemocultivos) y, a continuación, iniciar un tratamiento empírico.
Si hay factores de riesgo para SAMR se debe instaurar una terapia que incluya su cobertura; si hay factores de riesgo para A. baumanii se indicarán carbapenémicos, y si hay factores que sugieran la presencia de P. aeruginosa se administrarán dos agentes con actividad anti-Pseudomonas.
Si no hay algún factor de riesgo claro hay que iniciar una terapia según los datos locales. A las 48-72 horas hay que evaluar la respuesta (fiebre, hipoxemia, biomarcadores), y ajustar los antibióticos según los resultados de los cultivos, con desescalonamiento de la terapia.
El último paso es determinar las dosis y duración de la antibioticoterapia.
En los últimos años se han publicado, al menos, 5 importantes guías para el manejo de pacientes con neumonía nosocomial. En 2005 se publicaron las guías de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas y de la Sociedad Americana de Tórax (IDSA/ATS); en 2008 se publicaron las guías de la Sociedad Británica para Quimioterapia Antibiótica y las guías canadienses. Finalmente, en 2010 y 2011 se publicaron las guías europeas basadas en la prevención y el tratamiento, respectivamente.
Con respecto al manejo de la NAR debida a SAMR algunas de las guías mencionan cierto beneficio con el uso de linezolid.
Las guías estadounidenses, por ejemplo, dicen que: “linezolid es una alternativa a vancomicina, y los datos preliminares aún no confirmados sugieren que puede tener alguna ventaja en el tratamiento de la NAR debida a S. aureus” (7)
Las guías sudafricanas por su parte expresan que “existe alguna evidencia emergente sobre la posible ventaja de linezolid sobre vancomicina para el tratamiento de NAR probada debida a SAMR”. (8)
En Europa, las opiniones están divididas. Masterton reportó que “todavía no se pueden sacar conclusiones definitivas acerca del uso de linezolid o vancomicina como tera- pia de elección en pacientes con NAR causada por SAMR”. (9)
Mientras que Torres (10) expresó que “se recomienda el uso de vancomicina o linezolid para el tratamiento de neumonía nosocomial con sospecha de infección por SAMR”.
En una encuesta realizada por Rello J, et al. se validaron 6 afirmaciones básicas sobre el manejo de la NAR.
En orden de importancia asignada fueron: i) inicio del tratamiento antibiótico inmediatamente después de la toma de muestras para cultivo; ii) terapia empírica sobre la base del conocimiento de los patógenos locales y eva- luación de los factores de riesgo; iii) desescalonamiento en los pacientes que responden una vez que estén dispo- nibles los resultados de los cultivos; iv) evaluación de la respuesta dentro de las 72 horas; v) breve duración de la terapia antibiótica; vi) monoterapia en los pacientes sin riesgo de Pseudomonas o resistencia a múltiples drogas. (11)
En 2011, la IDSA publicó sus recomendaciones para el manejo de pacientes con infecciones por SAMR. En el capítulo de neumonía las guías sugieren el uso de terapia empírica anti-SAMR para la NAC severa, la cual se define como la que cumple con uno de los siguientes criterios: i) admisión en UCI; ii) carácter necrotizante o infiltrados con cavitaciones; iii) empiema.
Para el tratamiento de infecciones por SAMR asociadas a cuidados de la salud, o NAC severa, se recomienda el uso de vancomicina, linezolid o clindamicina.
Según datos del estudio EU-VAP (12) el 38.4% de los pacientes en los que se sospecha NAR es medicado con un esquema de antibióticos que contempla la cobertura de SAMR. De ellos, casi la mitad recibe vancomicina (17.5%), un tercio linezolid (12.7%) y el resto teicoplanina (8.2%).
En conclusión, la adopción de paquetes de medidas de cuidados puede proveer una estrategia efectiva para el manejo de NAR. Aún no hay disponibilidad de una terapia óptima para el tratamiento de NAR causada por SAMR.
Linezolid es una buena alternativa como terapia de primera línea. La elección de la terapia antibiótica debería finalmente basarse en requerimientos institucionales y en las necesidades individuales del paciente.
Referencias:
1- Bekaert, Am J Respir Crit Care Med 2011; 184; 1133-9
2- Magret, Crit Care 2011; 15: R62
3- Rello, Crit Care Med 2005; 33: 1983-7
4- Chest 2008; 133: 625-32
5- Coulenti, Crit Care Med 2009; 37: 2360-8
6- J Infect Dis 2008; 197: 1079-81
7- ATS-IDSA, Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416
8- Brink, S Afr Med J 2006; 96: 642- 652
9- Masterton. J Antimicrob Chemother 2006; 62: 5-34
10- Torres. Intensive Care Med 2009; 35: 9-29
11- Rello J, et al. J Crit Care. 2011 Feb;26(1):3-10.
12- Rello, Eur Respir J. 2011; 37: 1332-9
