Congreso ECCMID – Diagnóstico y monitorización de las infecciones por SAMR
En el Congreso organizado por la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (ESCMID) y realizado en la ciudad de Amsterdam, Holanda, se revisó la conferencia – Optimización del uso de nuevos antibióticos para el manejo de infecciones por SAMR: Estrategias dirigidas vs restrictivas.
Según datos europeos recientemente presentados el 5% del total de las infecciones intrahospitalarias es debido a SAMR (1).
En Estados Unidos un estudio mostró que anualmente se producen más de 80 mil infecciones por SAMR (2). El impacto de estas infecciones es muy elevado y —según un trabajo publicado por De Kraker (3) — se considera que las bacteriemias por SAMR incrementan significativamente la mortalidad a 30 días, en comparación con las bacteriemias ocasionadas por SAMS (OR 1.8, p es igual 0.04).
En el Hospital Gregorio Marañón de Madrid en 2014 se obtuvo el desarrollo de SAMR en 833 aislamientos, de los cuales el 37% provenía de IPER (infección de piel y estructuras relacionadas) y el 36% de cultivos de vigilancia.
En infecciones por SAMR es de vital importancia poder realizar un diagnóstico precoz, es decir, anticiparse a las graves consecuencias que generan estas infecciones. Para eso es fundamental considerar los factores de riesgo asociados y los datos provenientes de la vigilancia epidemiológica.
Los principales factores de riesgo asociados con las infecciones por SAMR son: i) tener más de 65 años de edad; ii) haber tenido una infección previa por SAMR; iii) la existencia de una prevalencia de SAMR mayor al 10% en la comunidad; iv) haber sido admitido en el hospital o en una unidad de cuidados de la salud durante los 12 meses anteriores; v) haber recibido tratamiento con fluoroquinolonas en los últimos 6 meses; vi) estar bajo tratamiento dialítico por insuficiencia renal; vii) estar colonizado por SAMR (4).
La colonización por SAMR es de capital importancia porque incrementa el riesgo de tener una infección por SAMR del 8.5% al 15% (5), especialmente si existiese colonización de múltiples sitios (6).
En un estudio que incluyó 435 pacientes se observó que la detección de colonización nasal por SAMR mediante realización de PCR en muestras de hisopado nasal mostró un elevado valor predictor negativo (VPN) en pacientes con neumonía por SAMR.
En ese estudio la detección de colonización por SAMR exhibió una sensibilidad del 88% y una especificidad del 91%, con un valor predictor positivo del 35.4% y un VPN del 99.2% (7). Otros estudios mostraron resultados similares (8,9).
Por lo tanto, en neumonías sin diagnóstico etiológico en las cuales se hubiera instituido una terapia empírica inicial contra SAMR la presencia de un hisopado nasal negativo puede ser una guía adecuada para desescalar el tratamiento.
En otro estudio recientemente publicado se encontraron hallazgos similares en relación con la baja probabilidad de presencia de SAMR en infecciones intraabdominales complicadas en pacientes con hisopado nasal negativo para SAMR, con un VPN del 97% (10). Del mismo modo, la colonización nasal por SAMR es uno de los principales factores de riesgo asociados con IPER por ese germen (11).
Por lo tanto, diagnosticar la colonización nasal por SAMR a través de la vigilancia epidemiológica puede ser de capital importancia en el escenario clínico. Sin embargo, los métodos clásicos para diagnosticar SAMR adolecen de algunas limitaciones, fundamentalmente en términos de sensibilidad (menos del 50% de los casos de sepsis llegan al diagnóstico etiológico) y, más especialmente, de demora, ya que se necesitan hasta 2 y 3 días (o incluso más, según el lugar) para lograr el resultado definitivo del cultivo y antibiograma (12).
En los últimos años se han registrado algunos avances en el campo del diagnóstico de infecciones por SAMR que abren una interesante perspectiva en cuanto al diagnóstico rápido, particularmente en hemocultivos, muestras respiratorias e IPER.
Uno de los más difundidos es el método de espectrometría de masas MALDI-TOF (13), que puede permitir arribar al diagnóstico en tan solo 2-3 horas (14,15).
Muchos estudios han evaluado en forma comparativa la demora en el tiempo hasta la positividad de este método, pero solo pocos estudiaron su impacto en decisiones vinculadas con la antibioticoterapia en la práctica clínica.
Los estudios demostraron una disminución de entre 1.2 y 1.5 días para la identificación, en comparación con otros métodos clásicos (16-18), con una reducción de la duración de la estadía hospitalaria de entre 2.4 y 2.6 días (16,19) y de la estadía en UTI de 6.6 días, junto a una significativa mejora en la tasa de supervivencia (19).
Otro método de diagnóstico rápido en muestras de sangre es la detección por PCR de antígenos bacterianos y/o fúngicos.
Se han realizado muchos estudios que mostraron resultados auspiciosos aunque todavía existen muchos reparos, tales como, por ejemplo: i) un costo muy elevado [alrededor de €100 por test]; ii) la necesidad de equipamiento especial y personal altamente entrenado; iii) una demora mayor a las 24 horas para contar con el reporte.
Tampoco está muy clara su sensibilidad para patógenos intracelulares, y no es útil para realizar estudios de susceptibilidad.
En muestras respiratorias parecen ser interesantes los nuevos métodos para detección rápida de S. aureus en pacientes con sospecha de neumonía asociada al respirador (NAR).
En un estudio fue evaluado el método Cepheid XpertMRSA/ SA Assay que mostró elevadas sensibilidad y especificidad (99% y 90%, respectivamente), con una VPP del 97% y un VPN fue superior al 99% (21)
Con respecto a las IPER, en las nuevas guías de IDSA para su manejo (22), las recomendaciones referidas al diagnóstico son muy escasas. No obstante, la mayoría de las nuevas técnicas son muy promisorias, con elevados índices de sensibilidad (91%-100%) y especificidad (95%- 100%).
¿Cuál es el impacto clínico de estos métodos rápidos para la detección de infecciones por SAMR?
La mayor parte de los estudios que valoraron el impacto clínico de los métodos rápidos fueron realizados en hemocultivos y —en términos de duración de la estadía hospitalaria, ahorro de costos y desescalonamiento— casi todos mostraron aceptable impacto clínico, pero solo uno pudo demostrar beneficios en cuanto a la mortalidad (23).
Un estudio realizado en pacientes con IPER mostró que si el test de PCR era apropiadamente utilizado el uso inadecuado de antibióticos podía reducirse del 58% al 6.5% (p menor que 0.001) (24).
En un estudio sobre 250 pacientes el uso del test MULTIPLEX PCR, en comparación con el estándar de cuidado, mostró un significativo impacto sobre la prescripción de antibióticos, aunque la implementación de la información de los resultados fue el punto de mayor dificultad (25). Otros estudios mostraron similares resultados.
En conclusión, las infecciones por SAMR representan muy alta carga de enfermedad en la práctica clínica diaria.
Reconocer los factores de riesgo puede ayudar en la selección de cuáles son los pacientes de bajo riesgo.
Los datos actuales sugieren que los cultivos de vigilancia tienen un elevado VPN en algunas entidades clínicas.
Las técnicas microbiológicas clásicas son útiles aunque insuficientes para la medicina actual.
Los métodos de identificación rápida de muchos microorganismos aparecen como la posibilidad de reducir los tiempos hasta la identificación.
La evaluación del impacto clínico y económico de la aplicación de estos nuevos tests en la práctica cotidiana parecería ser positiva y podría tener impacto sobre el uso apropiado de antibióticos, la duración de la estadía hospitalaria y los costos; aunque todavía son necesarios más datos.
Referencias
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