ECCO 2013 – Cómo optimizar las colonoscopias en la Enfermedad Intestinal Inflamatoria
En febrero de este año se efectuó en Viena, Austria, la octava versión del Congreso de la European Crohns and Colitis Organisation (ECCO 2013). En una de las jornadas de la reunión se abordó cómo mejorar el uso de las colonoscopias en el contexto de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
La limpieza del colon es la base de un procedimiento endoscópico de buena calidad.
La endoscopia debe comenzar con una adecuada preparación del colon del paciente, seguida por una técnica óptima con utilización de la cromoendoscopia.
La preparación del colon es un factor clave asociado con la intubación cecal y con la detección de pólipos.
Para una adecuada preparación del colon los principios a seguir son:
• Ingestión de una dieta con bajo contenido de fibras en el día previo a la endoscopia (recomendación de la ESGE – European Society of Gastrointestinal Endoscopy).
• Limpieza del colon mediante la administración de:
– laxantes estimulantes: senna, bisacodilo;
– agentes isosmóticos: polietilenglicol (PEG);
– agentes hiperosmóticos:
– fosfato de sodio;
– de acción doble: picosulfato de sodio/ citrato de magnesio.
Con los agentes isosmóticos, tal como, por ejemplo: polietilenglicol, se pueden administrar 4 litros de la solución de PEG, lo que produce un efecto mecánico sobre la peristalsis.
Además, esta solución no produce alteraciones electrolíticas, lo que la resulta ideal para ser utilizada en pacientes con comorbilidades cardíacas, renales y/o hepáticas.
Por otra parte, tanto el volumen a ser administrado como el sabor de la solución dan como resultado una baja aceptación y compliance.
Estas desventajas pueden ser solucionadas mediante la administración de PEG libre de sodio, lo que mejora el sabor de la solución; o mediante la administración de 2 litros de solución más bisacodilo o ácido ascórbico, lo que reduce el volumen a ser administrado al paciente.
Los agentes hiperosmóticos en bajo volumen tienen una acción más rápida, pero producen una transferencia osmótica de fluido y electrolitos hacia el lumen intestinal que puede causar trastornos electrolíticos en el paciente.
El fosfato de sodio estimula la peristalsis intestinal aproximadamente a las 2 horas después de la ingestión. Además, como este agente puede causar trastornos electrolíticos está contraindicado en pacientes con falla cardíaca o con falla renal o con ascitis, como así también en pacientes bajo tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o con drogas antiinflamatorias no esteroides (AINES). Este agente presenta el riesgo de causar una nefropatía aguda por fosfato (con una incidencia de 1/1000 casos en biopsias renales).
Por lo tanto, la ESGE aconseja no utilizar en forma rutinaria el fosfato de sodio oral para las preparaciones colónicas debido a las preocupaciones sobre la seguridad de este agente
(recomendación robusta, pero con evidencia de baja calidad).
Dentro de los agentes hiperosmóticos con bajo volumen se encuentra picosulfato de sodio/citrato de magnesio, que presenta un mecanismo de acción dual, ya que el picosulfato de sodio estimula la peristalsis; mientras que el citrato de magnesio tiene una acción osmótica y, además, estimula la liberación de colecistokinina que también actúa sobre la peristalsis intestinal.
Este compuesto causa trastornos electrolíticos leves y no está indicado en pacientes con pacientes con falla cardíaca o con falla renal, o con ascitis.
Un metaanálisis de 5 estudios aleatorizados y controlados —que involucró un total de 1232 pacientes— mostró que las dosis divididas de PEG tuvieron mejor efecto de limpieza del colon (OR: 3.7).
En consecuencia, la ESGE recomienda un régimen dividido de 4 litros de solución de PEG (o un régimen dentro del mismo día en el caso de una colonoscopia vespertina) para la preparación colónica de rutina (recomendación robusta, evidencia de alta calidad).
Debe ser minimizado el retardo entre la última dosis de la preparación para el colon y la colonoscopia, y en ningún caso debe ser mayor de 4 horas.
SEE-CLEAR II fue un estudio de fase III de la no–inferioridad y cabeza a cabeza, en múltiples centros, aleatorizado y cegado para el evaluador, que investigó la eficacia, seguridad y tolerabilidad de la administración de picosulfato/citrato de magnesio (P/MC) el día previo versus 2 litros de solución de PEG más tabletas de bisacodilo 5 mg en pacientes adultos en la preparación para la endoscopia.
El objetivo primario del estudio fue demostrar la no–inferioridad de P/MC versus 2 litros de PEG más 2 tabletas de bisacodilo en la limpieza global del colon utilizando la escala de Aronchick modificada.
Además, la eficacia sobre los segmentos ascendente, transverso, descendente y rectosigmoideo del colon fueron evaluados mediante el uso de la escala de Ottawa modificada.
La aceptabilidad y la tolerabilidad de las preparaciones colónicas por parte de los pacientes fueron valoradas a través de un cuestionario.
La seguridad fue evaluada sobre la base de la monitorización de los eventos adversos y de los hallazgos significativos de las evaluaciones físicas de los pacientes.
Los resultados de este estudio mostraron que en total 603 pacientes fueron aleatorizados para recibir P/MC (n=300); o bien PEG más tabletas de bisacodilo (n=303).
Sobre la base de la escala de Aronchick el porcentaje de éxito en la limpieza global fue similar en ambos grupos de pacientes (83% en los que recibieron P/MC y 79.7% en los que recibieron PEG más bisacodilo). Es decir, que P/MC demostró no ser inferior a los 2 litros de PEG más bisacodilo en la limpieza global del colon medido por la escala de Aronchick.
En forma similar, la eficacia de P/MC, valorada por la escala de Ottawa, fue no inferior a los 2 litros de PEG más bisacodilo en la limpieza de los segmentos ascendente, transverso, descendente y rectosigmoideo del colon.
La aceptabilidad y la tolerabilidad reportadas por los pacientes para cada uno de los ítem examinados en el cuestionario fue significativamente mayor para P/MC, en comparación con PEG más bisacodilo (p es menor que 0.0001).
Se puede concluir que cuando se administró el día previo los efectos de limpieza sobre el colon de P/MC no fueron inferiores, en comparación con los 2 litros de PEG más las tabletas de bisacodilo utilizando las escalas de Aronchick y Ottawa puntuadas por los médicos clínicos.
En cambio, la aceptabilidad del tratamiento fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron P/MC.
Los lineamientos de la ESGE establecen que se recomienda un régimen dividido de 4 litros de solución de PEG (o un régimen dentro del mismo día en el caso de una colonoscopia vespertina) para la preparación colónica de rutina (recomendación robusta, evidencia de alta calidad).
El retardo entre la última dosis de la preparación para el colon y la colonoscopia debe ser minimizado, y en ningún caso mayor de 4 horas.
Un régimen dividido (o un régimen dentro del mismo día en el caso de una colonoscopia vespertina) de 2 litros de PEG más ascorbato o de picosulfato de sodio más citrato de magnesio pueden ser alternativas válidas. En particular para los casos de colonoscopia ambulatoria electiva (recomendación robusta, evidencia de alta calidad).
En pacientes con falla renal, la administración de PEG es la única preparación colónica recomendada.
En un estudio clínico de diseño cruzado llevado a cabo por East JE, et al. (Gastrointest Endosc 2011) se demostró que los cambios de posición dinámicos durante la retirada del colonoscopio mejoraron significativamente la detección de pólipos y adenomas.
Además, la detección de pólipos y adenomas estuvo correlacionada positivamente con un mejor score de distensión (coeficiente de correlación 0.12; p es menor que 0.001).
Los adenomas fueron detectados en el 16% de las áreas colónicas con adecuados scores de detección (4 y 5), en comparación con el 7% en las áreas con scores borderlines o no–diagnósticos (1 a 3; p es menor que 0.001).
La cromoendoscopia involucra la aplicación tópica de tinturas o pigmentos para mejorar la localización tisular, la caracterización o el diagnóstico durante la endoscopia.
Se han descrito varios agentes que pueden ser categorizados en forma amplia como tinciones absortivas, tinciones de contraste y tinciones reactivas.
Las tinciones absortivas (solución de Lugol y azul de metileno) difunden o son absorbidas preferentemente a través de membranas epiteliales específicas.
Las tinciones de contraste (por ejemplo: índigo carmín) resaltan la topografía de la superficie y las irregularida¬des mucosas por medio de la filtración a través de las lesiones o fisuras mucosas.
Las tinciones reactivas (por ejemplo: rojo Congo y rojo fenol) sobrellevan reacciones químicas con constituyentes celulares específicos dando como resultado un cambio de color.
Todas las tinciones utilizadas para la cromoendoscopia son transitorias. Se han realizado múltiples estudios clínicos para valorar la eficacia de la cromoendoscopia en pacientes con colitis ulcerosa; y en todos los estudios se ha mostrado que este procedimiento aumentó la tasa de diagnóstico.
Un metaanálisis de 6 estudios clínicos (con un total de 1277 pacientes) de cromoendoscopia en el screening de colitis ulcerosa fue realizado por Subramanian V, et al. (Aliment Pharmacol Ther 2011).
Este metaanálisis mostró que las diferencias en la pro¬porción de lesiones detectadas por biopsias dirigidas al blanco fue del 44% (IC 95%: 28.6 – 59.1%) a favor de la cromoendoscopia y en el caso de lesiones planas la diferencia fue del 27% (IC 95%: 11.2 – 41.9%) también a favor de la cromoendoscopia versus la endoscopia de luz blanca.
Es decir, que la cromoendoscopia se ha tornado en el nuevo gold standard en el screening de la enfermedad intestinal inflamatoria en búsqueda de colitis.
El equipamiento para este procedimiento debe comprender: i) el uso del endoscopio con mejor resolución disponible; ii) un catéter para spray; iii) una solución compuesta por 100 ml de solución salina más 10 viales de 1 ml de azul de metileno al 1% (solución de 0.1%).
Además, este procedimiento requiere un colon limpio, una colitis quiescente, un esquema de estudio no de rutina, con un endoscopista experimentado que focalice en la detección de pequeñas lesiones y un patólogo experimentado que tenga acceso a la información endoscópica.
Las neoplasias intraepiteliales asociadas con colitis pueden ocurrir en la mucosa plana de aspecto endoscópico normal o pueden surgir como lesiones o masas asociadas con displasia (DALM Dysplasia-Associated Lesion or Mass) las cuales pueden ser no distinguibles de los adenomas esporádicos en sujetos sanos o sin colitis mucosa (ALM Adenoma-Like Mass).
El estudio aleatorizado realizado por Bisschops R, et al. (Gastrointest Endosc 2012) comparó la cromoendoscopia versus imágenes de banda angosta (NBI); y se mostró que ambos procedimientos tuvieron tasas equivalentes de detección de displasia (16.7% para la cromoendoscopia y 18.5% para la NBI; p es igual que 0.658); mientras que hubo una cierta diferencia, aunque sin alcanzar la significación estadística, entre los 2 procedimientos respecto a las tasas de detección de neoplasias (17.2% para la cromoendoscopia y 24% para la NBI, p es igual que 0.385).
En conclusión, se puede decir que la NBI parece ser una alternativa razonable a la cromoendoscopia, pero se requieren más estudios prospectivos para una estimación más precisa.
A modo de conclusiones se pueden comentar los lineamientos SURFACE (acrónimo en inglés de las distintas acciones) que están compuestos por las siguientes acciones:
• Selección estricta de los pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria con colitis de, al menos, 8 años de evolución, en remisión clínica. Se debe evitar al paciente con enfermedad activa.
• Desenmascarar la superficie mucosa mediante la preparación colónica con remoción de mucus y fluidos.
• Reducir las ondas peristálticas: si es necesario se deben utilizar agentes espasmolíticos.
• Tinción de toda la extensión del colon (pancromocolonoscopia).
• Detección incrementada con los colorantes: índigo 0.4%, azul de metileno 0.1%.
• Análisis de la arquitectura de las criptas: evaluación del patrón de las hendiduras.
• Biopsias guiadas por endoscopia: dirigidas de todas las alteraciones mucosas, en particular de las lesiones circunscriptas.
