Congreso ECCO 2013 – Hemorragia gastrointestinal crónica: Endoscopia y más allá
La European Crohn’s and Colitis Organisation realizó en febrero de este año en Vienna, Austria la octava versión de su congreso anual. En ECCO 2013, se profundizó sobre el papel de los actuales métodos diagnósticos para las enfermedades gastrointestinales.
El Sr. GB, de 68 años de edad tiene fatiga en aumento, y comenzó con angina de pecho y disnea. Consulta a un médico generalista que nota palidez y disnea, pero sin evidencia de insuficiencia cardíaca. El hemograma mostró Hb de 6.8 g/dl, microcitosis, bajo hierro sérico, baja ferritina, y prueba de anti-transglutaminasa tisular negativa. Toma 75 mg diarios de aspirina. La endoscopia digestiva alta fue normal. La colonoscopía encontró enfermedad diverticular muy severa, por lo que no se pudo descartar la presencia de cáncer de colon proximal o adenoma avanzado. La colonoscopía virtual mediante tomografía computada no reveló evidencia de tumor o adenoma avanzado proximal.
El hospital en que se atendió tiene una política de evitar las transfusiones de sangre. Se suspendió la aspirina y, debido al antecedente de intolerancia al hierro oral (constipación muy severa), se lo incluyó en un nuevo protocolo que implica la administración de 1 g de carboximaltosa férrica en una infusión de 15 minutos inmediatamente luego de la endoscopia (mientras el paciente está en la sala de endoscopia), repetida a la semana debido al nivel muy bajo de Hb.
La colonoscopía óptica es considerada el gold-standard para la evaluación del colon, pero se ha encontrado una tasa falsos-negativos dependientes del operador de hasta 6% en presencia de pólipos de más de 1 cm de diámetro. La colonoscopía virtual 3D, por su parte, ofrece imágenes muy detalladas de todo el colon, y permite evaluar además los cortes tomográficos 2D convencionales y eventualmente detectar otras lesiones.
En un estudio seminal publicado en el New England Journal of Medicine, 1233 adultos asintomáticos fueron sometidos a colonoscopía virtual, y luego (dentro de las 3 horas) a colonoscopía óptica en manos de expertos, en busca de neoplasia colorrectal. La colonoscopía virtual usó marcado de heces (con bario/gastrograffin).
La colonoscopía virtual tuvo un desempeño excelente en comparación con la colonoscopía óptica, pero sorprendentemente, para los pólipos adenomatosos de 10 mm o más de diámetro, la colonoscopía virtual evidenció una sensibilidad ligeramente mayor (93.8% versus 87.5%); lo mismo ocurrió con las lesiones cancerosas (1) .
La colonoscopía virtual ha sido bien validada para pólipos de más de 5 mm de diámetro, cáncer y diverticulosis. No requiere sedación, y la dosis de radiación va en continua disminución – actualmente es muy baja, de alrededor de 5 mS por estudio, o menor. No se han reportado perforaciones con las técnicas modernas de insuflación. Permite la intervención dirigida (colonoscopía óptica para toma de biopsia, etc.). Actualmente se está entrando en la era de la colonoscopía virtual con mínima preparación.
En el caso del Sr. GB, la colonoscopía virtual encontró diverticulosis sigmoidea sin neoplasia. Es posible que este paciente tenga angiodisplasia del intestino delgado o del colon. La última frontera es el intestino delgado, que comprende 5 m difíciles de evaluar cuando hay una lesión sangrante. A lo largo de los últimos 50 años se han desarrollado técnicas radiológicas como el tránsito intestinal baritado o la enteroclisis y luego la enterografía mediante tomografía computada o resonancia magnética nuclear. A estas técnicas se agregaron la enteroscopia de empuje de largo alcance y más recientemente la enteroscopia de doble balón.
Pero el avance más importante es la enteroscopia con cápsula del intestino delgado. Un metanálisis encontró que la videoendoscopía con cápsula resultó muy superior en comparación con el tránsito intestinal con bario por enteroclisis para lograr un diagnóstico en pacientes con sangrado oculto (rendimiento diagnóstico 68% versus 8%, respectivamente; p es menor que 0.001) (2). Otro metaanálisis encontró que la capacidad diagnóstica fue superior con la videoendoscopía con cápsula en comparación con la enteroscopia de empuje en todos los estudios menos uno.
El momento en que se realiza la endoscopia con cápsula es importante. En un estudio se encontró que si la endoscopia con cápsula se realiza en el momento en que está ocurriendo una hemorragia evidente, el rendimiento diag¬nóstico es fantástico (92%), pero disminuye a medida que transcurre el tiempo desde el episodio de sangrado (3). De todos modos, globalmente, se espera que la endoscopia con cápsula aporte el diagnóstico en las dos terceras partes de los casos.
En el caso del Sr. GB, con resultado negativo de la endoscopia digestiva alta, de la colonoscopía izquierda y de la colonoscopía virtual, y Hb de 6.8 g/dl que hace presumir una microhemorragia en curso.
Actualmente se dispone de una variedad de dispositivos para realizar endoscopia con cápsula, que permiten visualizar con gran detalle esófago y estómago, intestino delgado y, más recientemente, también el colon. El paciente GB fue sometido endoscopia con cápsula y se detectaron dos lesiones de angiodisplasia en el intestino delgado. La estrategia terapéutica ya había incluido interrumpir la aspirina y dos infusiones de hierro intravenoso. Si estas medidas no fueran exitosas se puede recurrir a una enteroscopia con doble balón y ablación térmica, un procedimiento difícil.
A las 4 semanas de las infusiones de hierro la HB era de 8.2 g/dl, y a las 8 semanas de 10.1 g/dl. Se administró otra infusión de hierro y el paciente está actualmente estable, sin necesidad de transfusiones de sangre y no requirió ablación térmica mediante enteroscopia con doble balón.
Este caso ilustra que la administración de hierro intravenoso permite manejar adecuadamente ciertos casos complejos de hemorragia oculta.
En síntesis, la endoscopia digestiva alta y la colonoscopía óptica tradicionales permiten diagnosticar la mayor parte de los casos de hemorragia digestiva. En casos que plantean dificultades hoy en día se puede recurrir a la colonoscopía virtual 3D y, aún más allá, la enteroscopia y colonoscopía con cápsula permitirán completar el arsenal diagnóstico.
Referencias:
