Congreso ECTRIMS – Manejo de pacientes con esclerosis múltiple: La importancia de actuar en forma temprana y efectiva
En el Congreso organizado por el Comité Europeo para el Tratamiento e Investigación de la Esclerosis Múltiple (ECTRIMS) y realizado en la ciudad de Londres, Reino Unido, un lugar destacado tuvo la conferencia: Construyendo confianza mediante la experiencia a largo plazo con fingolimod.
Es importante resaltar el efecto que la esclerosis múltiple (EM) tiene sobre la calidad de vida de los pacientes (1,2) afectando su ocupación y sus actividades diarias; también afecta a familiares y a la propia sociedad (aproximadamente se encuentra desempleado (2,3 ) el 50% de pacientes con EM en estadio 3 según la escala EDSS).
La carga de la enfermedad afecta la vida diaria y la independencia de los pacientes reduciendo de forma significativa su habilidad tanto para trabajar como para estudiar y destruyendo sus actividades sociales, haciéndoles requerir en muchos casos la ayuda de un cuidador (4).
También vale resaltar que los pacientes con EM a largo plazo y con una baja puntuación EDSS tienen un grado de discapacidad relacionada con la calidad de vida similar a la de los pacientes con EDSS mayor o igual que 3. (5)
El curso de la enfermedad se caracteriza por la presencia de lesiones inflamatorias y por una destrucción neuronal progresiva.
Este daño puede estar enmascarado por mecanismos de compensación en las etapas tempranas de la EM.
Según evoluciona la enfermedad se presenta una degeneración progresiva a nivel neuroaxonal y un aumento de la discapacidad.
Existe un tiempo limitado, una ventana de oportunidad para tratar de forma efectiva al paciente en forma temprana; este período es crítico para alcanzar resultados óptimos a largo plazo (6-8).
Para predecir la progresión de la enfermedad son relevantes las características clínicas tempranas durante la EM, tal como, por ejemplo: según el número de recaídas al inicio, ya que correlacionan con un mayor grado de discapacidad a largo plazo (9-11).
Un estudio publicado en 2010 comprobó que un paciente que había sufrido 3 o más recaídas en los primeros 2 años de enfermedad su tiempo hasta alcanzar un EDSS de gravedad 6 fue muy inferior al de los sujetos que únicamente sufrieron una recaída en el mismo período (9).
La primera fase de la enfermedad, caracterizada por una EDSS entre 0 y 3, tiene una duración muy variable en cuanto a la progresión de la discapacidad, que será diferente para cada individuo.
Por el contrario, el subsecuente desarrollo de la segunda fase (con una EDSS de 3 a 6) es muy homogéneo en cuanto a su duración, y es independiente del tiempo durante el que se desarrolló la etapa temprana.
Eso puede deberse a que la primera fase está relacionada con procesos inflamatorios siendo susceptible a tratamientos que induzcan resultados a largo plazo, mientras que la segunda fase parece ser independiente de inflamación focal (11).
Para el tratamiento de pacientes con EM en etapa temprana existen dos aproximaciones diferentes: i) el tratamiento cíclico con los habituales fármacos inyectables de primera línea indicado para pacientes con poca evidencia de actividad durante las primeras fases de la enfermedad; ii) para pacientes con alta actividad existen nuevos tratamientos con mayor efectividad que tienen mayor tasa de respondedores y un inicio de acción más temprano (6,12-15).
Los objetivos del tratamiento son: i) parar las recaídas; ii) detener la progresión de la discapacidad; iii) detener, o al menos minimizar, el desarrollo de nuevas lesiones comprobadas mediante imágenes de resonancia magnética [IRM] y de atrofia cerebral.
La estrategia terapéutica en pacientes con esclerosis comienza con las terapias modificadoras de la enfermedad, para lo que primero hay que elegir una estrategia de tratamiento según el riesgo individualizado de cada paciente, y posteriormente elegir una terapia modificadora de la enfermedad entre todas las opciones disponibles.
Después hay que realizar un seguimiento mediante monitorización para comprobar si el tratamiento logra sus objetivos o, por el contrario, el mismo resulta fallido y, por lo tanto, hay que volver a elegir una nueva estrategia de tratamiento y con eso una nueva terapia (16).
Con el objeto de maximizar la salud del cerebro de los pacientes se aconseja minimizar el retardo del diagnóstico y del tratamiento, así como monitorizar la actividad de la enfermedad y realizar una estrategia treat-to-target. Para tal efecto hay que conseguir generar una robusta evidencia (16).
La escala Rio score modificada predice la progresión de la discapacidad basándose en IRM y en las recaídas.
Esta escala se define mediante 4 puntuaciones que oscilan entre 0 y 3, según el número de nuevas lesiones en T2 y las recaídas.
Con esta escala puede predecirse la progresión de la discapacidad. Los pacientes con mayor puntuación tendrán mayor riesgo de sufrir progresión que los sujetos con puntuaciones más bajas (17).
NEDA-4 se define como la nula evidencia de enfermedad activa, y se considera como tal: i) si no existen recaídas confirmadas; ii) si no hay actividad comprobada mediante IRM; iii) sin progresión confirmada de EDSS; iv) sin pérdida de volumen cerebral anual mayor que 0.4% (18-22).
Añadir la pérdida de volumen cerebral al concepto NEDA podría ayudar a mejorar la evaluación de la actividad de la enfermedad en pacientes con EM.
Según un análisis de los estudios FREEDOMS I y FREEDOMS II la pérdida de volumen cerebral es el mejor predictor de la progresión de la discapacidad a largo plazo por encima de los 8 años, al compararlo con las lesiones en T2 y en T1.
La carga de lesiones en T2 es también considerada un valor óptimo para predecir la tasa anualizada de recaídas, pero solo la pérdida de volumen cerebral predecirá los resultados a largo plazo (23). También se incorpora la pérdida de volumen cerebral a la escala Rio score modificada, ya que de este modo mejora la predicción de progresión de discapacidad futura en pacientes tratados con fingolimod. Con una pérdida de volumen cerebral anualizada menor que 0.4% se considera una puntuación 0, siendo de 1 si la pérdida es mayor que 0.4%.
Haciendo uso de este sistema de puntuación, el 86% de los pacientes tratados con fingolimod fueron evaluados como de bajo riesgo para desarrollar progresión confirmada de la enfermedad.
El hazard ratio de la progresión de discapacidad para el grupo de alto riesgo fue de 2.1, en comparación con el grupo de bajo riesgo (24).
Los niveles séricos de neurofilamentos de cadena ligera son también un biomarcador de actividad de la enfermedad en la EM.
Los pacientes con síndrome clínicamente aislado y con EMRR tienen mayores niveles de estos neurofilamentos que los pacientes sanos.
Esos niveles altos corresponden a un incremento en la escala EDSS y de las lesiones en T2 y captantes de gadolinio en pacientes con síndrome clínicamente aislado, y también se corresponde con un aumento del volumen de las lesiones en los pacientes con EMRR.
Los niveles de neurofilamentos de cadena ligera pueden llegar a ser un marcador pronóstico de la conversión de síndrome clínicamente aislado a EM clínicamente definida, así como un marcador para monitorizar la actividad de la enfermedad en pacientes con enfermedad remitente recurrente (25-27).
Los ensayos clínicos basados en la vida real son útiles para identificar y validar determinados parámetros en el tratamiento de la EM.
Uno de esos estudios es PANGAEA-4, en el que se comprobó el efecto de fingolimod sobre diferentes cohortes (de novo o tratados previamente con fármacos inyectables) y se pudieron observar similares beneficios en cuanto a la reducción de la tasa de recaída anualizada (28).
Otros estudios basados en datos del mundo real pueden ser usados para investigar determinadas estrategias terapéuticas, por ejemplo: comparando la eficacia y la persistencia de dos tratamientos diferentes. Por ejemplo, los datos registrados en MSBase pueden ayudar a elegir un nuevo tratamiento en el caso de una recaída durante una terapia BRACE (acetato de glatiramer, Interferón beta-1b), cambiando a una nueva terapia BRACE o a una terapia alternativa modificadora de la enfermedad (29).
Los datos registrados en MSBase también pueden servir para evaluar los cambios en las terapias, tal como en un estudio publicado en 2014 en el que se comprobó que los pacientes que cambiaban su terapia de natalizumab a fingolimod las tasas de recaídas se mantuvieron estables y sin exacerbaciones.
En el mismo trabajo se comprobó que los pacientes que cambiaban su terapia con interferón Beta-1a o acetato de glatiramer a fingolimod, sí mostraron una disminución significativa de la tasa de recaídas (30).
La elección de un tratamiento para la EM debe tener en cuenta el balance riesgo-beneficio del mismo, por lo que la comunicación entre médico y paciente se convierte en algo importante a la hora de tomar una decisión (31-33).
Para eso el médico debe informar a los pacientes de las posibles opciones facilitando en todo momento la comunicación entre ambos. Haciéndoles partícipes del manejo de su propia enfermedad se puede llegar a mejorar la adherencia al tratamiento (16,34).
Conclusiones
• Para conseguir evitar la actividad temprana de la enfermedad en EM se necesita en forma inmediata un tratamiento temprano y sostenible.
• La monitorización de rutina de la respuesta al tratamiento basado en la medida robusta de los resultados de la enfermedad permite la estrategia treat-to-target en EM.
• Los datos clínicos a largo plazo y las evidencias del mundo real pueden ser utilizadas para evaluar las estrategias del tratamiento y sirven de soporte a la hora de tomar una decisión clínica.
• Los pacientes pueden estar involucrados activamente en el manejo de su enfermedad mediante la monitorización de sus síntomas y haciéndoles partícipes en la toma de decisiones.
Referencias
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