CONGRESO ECTRIMS – REVELANDO LAS PROFUNDIDADES OCULTAS: MÁS ALLÁ DE LO QUE ALCANZAN LAS IMÁGENES DE LA RMN
Durante el Congreso del Comité Europeo para el Tratamiento e Investigación en Esclerosis Múltiple (ECTRIMS) se destacó la conferencia, Mirando más allá de la superficie: Una travesía por el témpano de la esclerosis múltiple.
La paciente del caso clínico presentado por el Dr. Corboy fue evaluada mediante volumetría cerebral, una determinación que no se encuentra ampliamente disponible, pero que cada vez es más difundida.
La técnica establece una puntuación Z, en comparación con valores de referencia, de manera análoga a la establecida para evaluar la densitometría ósea, con la salvedad de que en este caso se trata de un órgano más noble.
Se encontró un volumen global muy disminuido, reflejo de una atrofia cerebral global, a la que, por supuesto, la diabetes pudo haber contribuido.
La atrofia cerebral ocurre mucho más rápido en los pacientes con EM en cualquier etapa de la enfermedad, en comparación con los sujetos sanos, quizás 5 a 10 veces más rápido, y la velocidad de la atrofia tiene significación pronóstica (1,2).
Tal como es habitual en los pacientes con EM no se conoce con certeza el tiempo de evolución de la enfermedad de esta paciente; probablemente sea de, al menos, 6 años; pero, sin datos sobre el valor basal del volumen cerebral ni la duración precisa de la enfermedad no es posible cuantificar la velocidad de pérdida de volumen cerebral, por lo tanto, se requieren determinaciones seriadas.
Parece probable que los pacientes con mayor duración de la enfermedad tengan mayor grado de atrofia cerebral.
La atrofia cerebral puede constituir la base neuroanatómica de síntomas que no sean capturados fácilmente en la evaluación clínica estándar, tales como: la disfunción cognitiva y la fatiga, comunes en los pacientes con EM, incluso al momento del diagnóstico.
El daño en la EM no se restringe a las imágenes de lesiones focales visibles en la RMN convencional, ya que también abarca lesiones difusas que incluyen: desmielinización y pérdida axonal y/o neuronal irreversibles.
Un estudio demostró de manera muy convincente que en los pacientes con EM, aunque la densidad de axones cortados transversalmente era mucho mayor en las regiones con lesiones activas, incluso en la sustancia blanca de apariencia normal era 25 veces mayor que la de los controles (3)
Dado que el volumen de sustancia blanca de apariencia normal era mucho mayor que el de las lesiones activas la magnitud de este último daño fue muy significativa.
Un estudio que evaluó el número de axones en tractos cortico espinales específicos a nivel del tronco encefálico y la médula espinal encontró que los pacientes con EM tenían una densidad de axones significativamente menor que la de los controles sanos.
Más interesante aún, al estratificar a los pacientes según su grado de invalidez se halló que los sujetos con máxima invalidez tenían un número de axones preservados 30% menor (4).
En cambio, no hubo gran diferencia en el grado de desmielinización. Esta evidencia indicó que el daño neuroxonal fue el mejor predictor de invalidez permanente en esos pacientes con EM.
Con respecto a una función muy importante para los pacientes los datos más recientes indican que la atrofia global correlacionó con peor desempeño en las pruebas de función cognitiva.
En un estudio relativamente pequeño se encontró correlación entre la puntuación de deterioro cognitivo detectado en las pruebas neuropsicológicas y la reducción del volumen cerebral global y cortical (5).
En otro estudio mucho más grande —que utilizó la base de datos de los pacientes incluidos en el programa de ensayos clínicos de fase III de fingolimod— se estratificó a los pacientes según el volumen cerebral global basal, y se observó que la puntuación basal en la prueba PASAT difirió entre los grupos, pero también que la mejoría en la prueba PASAT esencialmente quedó restringida a los pacientes con menor grado de atrofia cerebral basal (6).
Esta evidencia muestra que, además de correlacionar con el deterioro cognitivo en ese momento, la atrofia cerebral predijo prospectivamente la función cognitiva de los pacientes con EM.
La plasticidad cerebral entra en juego en este proceso, especialmente en los pacientes más jóvenes y en las etapas iniciales de la EM.
Usando RMN funcional durante la prueba de Stroop se ha observado que los pacientes con EM activan áreas corticales distintas a las de los controles, lo que constituye evidencia de plasticidad cerebral.
Más aún, los cambios en estas áreas correlacionaron con el grado de atrofia cerebral (7). De este modo, la plasticidad cerebral enmascaró inicialmente los síntomas cognitivos pero, una vez que se agotó la reserva cognitiva, se manifestó el deterioro cognitivo.
En conclusión:
• El objetivo primario del tratamiento de la EM es preservar el tejido cerebral y las funciones neurológicas (1,8).
• La atrofia cerebral refleja la suma de diferentes procesos patogénicos, y es medible (1,2).
• Se debe considerar la monitorización rutinaria de las imágenes de RMN cada 3 a 12 meses, dependiendo de las características de los pacientes; tales como: la duración de la enfermedad, las comorbilidades y el tratamiento vigente (9).
• Es preciso aumentar el acceso a las determinaciones de atrofia cerebral en la práctica clínica de rutina.
Por diversas razones en la práctica clínica en los pacientes con EM no se evalúa la pérdida del volumen cerebral.
Esos motivos incluyen: i) la variación de los protocolos de obtención de imágenes; ii) la falta de datos normativos usando los mismos protocolos; iii) la dificultad para la evaluación longitudinal debido a la variabilidad fisiológica y a los errores de medida (2).
Las nuevas tecnologías pueden facilitar la incorporación a la práctica clínica rutinaria y la toma de decisiones clínicas de las determinaciones de pérdida de volumen cerebral a partir de las imágenes de la RMN convencional (1).
Los ejemplos de tecnologías automatizadas disponibles específicas para la EM son: NeuroQuant (10), MSmetrix (11), Biometrica MS (12), junto con otras herramientas de análisis, tales como SyMRI (13) y Neuroreader (14).
La evidencia disponible indica que la visión clásica de la EM debe ser reevaluada como una enfermedad con dos estadios, uno de inflamación inicial que es tratable, seguido por otro de neuro degeneración posterior, ya que la atrofia cerebral ocurre precozmente dentro del proceso de la EM y está presente a lo largo de la evolución de la enfermedad (15,16).
Quizá la inflamación y la neuro degeneración se expliquen por causas ligeramente diferentes, pero están superpuestas.
En las etapas precoces de la EM se presentan recidivas y actividad en la RMN más frecuentes, mientras que luego predomina la acumulación del daño difuso (17).
La atrofia cerebral refleja ambos procesos, y probablemente se transforme en un instrumento en el futuro.
Los neurofilamentos representan el reflejo bioquímico de las determinaciones de atrofia cerebral mediante imágenes.
Los neurofilamentos son proteínas citoesqueléticas presentes en los axones, de manera que cualquier proceso asociado con daño axonal, tales como: la esclerosis lateral amiotrófica o cualquier proceso acompañado de daño severo del sistema nervioso central, aumenta los niveles de neurofilamentos en el líquido cefalorraquídeo.
La concentración de neurofilamentos en el líquido cefalorraquídeo de los pacientes jóvenes con EM está muy aumentada, más que en los pacientes con EM de mayor edad (18).
Dado que los niveles normales de neurofilamentos en el líquido cefalorraquídeo aumentan con la edad, muchos pacientes con EM y más de 50 años tienen niveles de neurofilamentos en líquido cefalorraquídeo dentro del rango normal.
La presencia de altas concentraciones de neurofilamentos en el líquido cefalorraquídeo indica un elevado daño neuroaxonal en las etapas precoces de la EM, un daño probablemente irreversible, pero tratable si se lo detecta a tiempo.
En conclusión:
• Las determinaciones de RMN y marcadores de daño nervioso demuestran que la neurodegeneración ocurre durante las etapas iniciales de la EM, y que puede ser incluso mayor precozmente dentro del curso de la enfermedad, pero los síntomas clínicos pueden ser enmascarados por la reserva cerebral (7,15).
• La pérdida del tejido cerebral y de los axones correlaciona con el deterioro clínico (4,19).
• Los tratamientos que modulan la enfermedad reducen el riesgo (o la velocidad) de neurodegeneración (20–22).
• Esta evidencia destaca la importancia de iniciar la terapia efectiva tan precozmente como sea posible, y monitorizar la actividad de la EM a lo largo del curso de la enfermedad.
Referencias
1 Rudick RA, Fisher E. Preventing brain atrophy should be the gold standard of effective therapy in MS (after the first year of treatment): Yes. Mult Scler. 2013;19(8):1003-4.
2 De Stefano N, Stromillo ML, Giorgio A, Bartolozzi ML, Battaglini M, Baldini M, et al. Establishing pathological cut-offs of brain atrophy rates in multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015.
3 Trapp BD, Peterson J, Ransohoff RM, Rudick R, Mörk S, Bö L. Axonal transection in the lesions of multiple sclerosis. N Engl J Med. 1998;338(5):278-85.
4 Tallantyre EC, Bo L, Al-Rawashdeh O, Owens T, Polman CH, Lowe JS, et al. Clinic-pathological evidence that axonal loss underlies disability in progressive multiple sclerosis. Mult Scler. 2010;16(4):406-11.
5 Calabrese M, Agosta F, Rinaldi F, Mattisi I, Grossi P, Favaretto A, et al. Cortical lesions and atrophy associated with cognitive impairment in relapsing-remitting multiple sclerosis. Arch Neurol. 2009;66(9):1144-50.
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7 Parry AMM, Scott RB, Palace J, Smith S, Matthews PM. Potentially adaptive functional changes in cognitive processing for patients with multiple sclerosis and their acute modulation by rivastigmine. Brain. 2003;126(Pt 12):2750-60.
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10 Whole Brain Atrophy [Internet]. [citado 14 de noviembre de 2015]. Recuperado a partir de: http://wholebrainatrophy. com/
11 Icometrix – Imaging Biomarker Experts [Internet]. [citado 14 de noviembre de 2015]. Recuperado a partir de: https://www.icometrix.com/
12 Biometrica MS – Welcome [Internet]. [citado 14 de noviembre de 2015]. Recuperado a partir de: http://biometrica-ms. com/
13 Synthetic MR AB | Faster workflow, objective decision support [Internet]. [citado 14 de noviembre de 2015]. Recuperado a partir de: http://www.syntheticmr.com/
14 Brainreader.net [Internet]. [citado 14 de noviembre de 2015]. Recuperado a partir de: http://brainreader.net/
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16 Lublin FD, Reingold SC, Cohen JA, Cutter GR, Sørensen PS, Thompson AJ, et al. Defining the clinical course of multiple sclerosis: the 2013 revisions. Neurology 2014;83(3):278-86.
17 Barten LJ, Allington DR, Procacci KA, Rivey MP. New approaches in the management of multiple sclerosis. Drug Des Devel Ther. 2010;4:343-66.
18 Khademi M, Dring AM, Gilthorpe JD, Wuolikainen A, Al Nimer F, Harris RA, et al. Intense inflammation and nerve damage in early multiple sclerosis subsides at older age: a reflection by cerebrospinal fluid biomarkers. PLoS One 2013;8(5):e63172.
19 Radue E-W, Barkhof F, Kappos L, Sprenger T, Häring DA, de Vera A, et al. Correlation between brain volume loss and clinical and MRI outcomes in multiple sclerosis. Neurology 2015;84(8):784-93.
20 Sormani MP, Arnold DL, De Stefano N. Treatment effect on brain atrophy correlates with treatment effect on disability in multiple sclerosis. Ann Neurol. 2014;75(1):43-9.
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22 Gunnarsson M, Malmeström C, Axelsson M, Sundström P, Dahle C, Vrethem M, et al. Axonal damage in relapsing multiple sclerosis is markedly reduced by natalizumab. Ann Neurol. 2011;69(1):83-9.
