Efectividad y seguridad de apixaban, dabigatran y rivaroxaban en pacientes con fibrilación auricular no valvular
En las Sesiones Científicas de la AHA 2017 realizadas en Anaheim, California en Noviembre de 2017, el doctor Steve Deitelzweig del Ochsner Clinic Foundation, Department of Hospital Medicine, New Orleans, Lousiana, Estados Unidos presentó este estudio que es delos primeros en comparar directamente a los anticoagulantes orales directos. Es limitada la evidencia del mundo real con respecto a la efectividad y seguridad comparativas de apixaban, dabigatran y rivaroxaban entre los pacientes con fibrilación auricular no valvular.
La fibrilación auricular es la arritmia cardíaca más común diagnosticada en Estados Unidos. Los pacientes con fibrilación auricular tienen cinco veces más riesgo de accidente cerebrovascular comparado con la población general, lo que implica un morbilidad y mortalidad significativas.
Warfarina, un antagonista oral de la vitamina K, es el tratamiento tradicional para la prevención del accidente cerebrovascular en los pacientes con fibrilación auricular no valvular y se ha descubierto que redujo un 60% el accidente cerebrovascular cuando se lo comparó con los controles como aspirina y un placebo.
Los ensayos clínicos han demostrado que los anticoagulantes orales directos, incluyendo dabigatran, rivaroxaban, apixaban y edoxaban, son al menos tan efectivos y seguros como la warfarina para la prevención del accidente cerebrovascular/embolia sistémica en los pacientes con fibrilación auricular no valvular. En este ensayo de fase III, apixaban fue el único anticoagulante oral directo en demostrar reducción del riesgo de accidente cerebrovascular/ embolia sistémica y de sangrado mayor, comparado con warfarina.
Se incluyeron en el estudio pacientes con fibrilación auricular (código de la International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification [ICD-9-CM] 427.31), ≥18 años de edad e inicio de tratamiento con apixaban, dabigatran o rivaroxaban desde el 1 de enero de 2013 al 30 de septiembre de 2015, con un período basal de ≥1 año.
Después de la equiparación por puntaje de propensión, para accidente cerebrovascular/embolia sistémica, ninguno de los hazard ratios [HRs] que compararon los diversos anticoagulantes orales directos fueron estadísticamente significativos (apixaban vs. dabigatran HR: 0.82, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.65-1.03, p=0.084; apixaban vs. rivaroxaban HR: 0.92, IC del 95%: 0.81-1.05, p=0.238; dabigatran vs rivaroxaban HR: 1.00, IC del 95%: 0.81-1.24, p=0.968.
Este estudio presentó algunas limitaciones. La equiparación por puntaje de propensión se realizó entre cada una de las dos cohortes de anticoagulantes orales directos, por lo tanto los resultados no son comparables en las poblaciones equiparadas. Por ejemplo, las cohortes equiparadas apixaban-dabigatran y dabigatran-rivaroxaban eran más jóvenes y tenían menores puntajes CHA2DS2-VASc comparadas con la cohorte equiparada apixaban-rivaroxaban.
Solamente se pueden establecer asociaciones de este estudio retrospectivo y observacional. Aunque las cohortes fueron equiparadas usando puntaje de propensión, existen potenciales confusores residuales, como el uso de aspirina de venta libre y cambio en la dosis del tratamiento con warfarina.
Los diagnósticos se identificaron usando los códigos ICD-9-CM y las prescripciones de fármacos mediante las solicitudes de reintegro de medicamentos. Los valores faltantes, errores en la codificación y falta de precisión clínica podrían haber introducido sesgos en el estudio.
Aunque algunos datos contienen información de diferentes planes de seguros que no se superponen en el nivel del plan, otros son datos de solicitudes de reintegro de empleadores, los que podrían contener registros duplicados de los pacientes cuando se combinaron conjuntamente; sin embargo, la cantidad de tales duplicaciones probablemente sea baja, en base a una estimación publicada del 0.5%, y por lo tanto improbable que tenga un efecto importante sobre los resultados.
Este estudio mostró efectividad similar pero diferencias en los resultados de seguridad en el uso de apixaban, dabigatran y rivaroxaban entre los pacientes con fibrilación auricular no valvular. Comparado con dabigatran y rivaroxaban, apixaban se asoció con una menor tasa de sangrado mayor.
