EFIC 2011 – Desde el dolor episódico al dolor crónico: Mejorando el manejo
Durante el 7th Congress of the European Federation of IASP Chapters, realizado en Hamburgo, Alemania, en septiembre, se abordó cómo mejorar el manejo del dolor, desde el episódico al crónico.
Los pacientes con cáncer comienzan con dolor episódico que eventualmente se convierte en crónico; que, por lo general, es bastante mal manejado. El dolor en pacientes con cáncer avanzado es muy común y con una prevalencia de hasta el 85% en algunas series de pacientes.
Según la definición de la IASP (International Society for the Study of Pain) el dolor es: “Una sensación sensorial y emocional desagradable aso ciada con daño tisular real o potencial, o descripta en términos de tal daño”
Pero el punto clave es que el dolor es algo del cual el paciente se queja como tal, aunque a veces los pacientes describen síntomas sensoriales neurológicos que no tienen relación con las vías dolorosas; en estos casos puede ser útil una entrevista guiada en la que se requiera la descripción del dolor.
Por otra parte, el dolor puede ser provocado por la enfermedad o su tratamiento; por ejemplo: por una polineuropatía.
En consecuencia, siempre se debe interrogar al paciente con preguntas simples, y no dudar en consultar al especialista.
Para un paciente con cáncer el dolor representa mal pronóstico y reducción de su autonomía. Implica disminución vida, y constituye un desafío a su dignidad.
Para el manejo efectivo del dolor existen numerosas barreras.
Las relacionadas con el médico incluyen: escasa evaluación del dolor; falta de conocimiento de aspectos específicos; falta de tiempo; baja prioridad otorgada al manejo del dolor en relación con otros aspectos del tratamiento; falta de colaboración entre especialidades; y también múltiples opciones terapéuticas disponibles que compliquen la elección adecuada y puedan llevar a utilizar combinaciones que incrementen los efectos adversos más que la efectividad analgésica.
En relación al uso de opioides todavía existe temor a la alteración de las facultades mentales, a sus efectos adversos en general, y a la inducción de tolerancia y potencial adictivo. Por parte de los pacientes también existe temor a los efectos adversos de la medicación, y la creencia de que traer a colación el tema del dolor implica que el cáncer está evolucionando, o que el médico podría distraerse de otros aspectos del manejo de la enfermedad.
Finalmente, en algunos países, el elevado costo y la cobertura inadecuada de la medicación analgésica puede ser una barrera.
Según la Organización Mundial de la Salud el primer paso en la evaluación del dolor es simplemente preguntar al paciente: “¿Tiene dolor?”.
En la actualidad, una significativa proporción de pacientes con cáncer (alrededor del 43%) recibe atención inadecuada de su dolor.
Ninguna guía específica permite encontrar la solución ideal para cada uno de los pacientes con dolor.
El manejo adecuado comienza con el diagnóstico, teniendo en cuenta que hay distintos tipos de dolor que pueden coexistir, y que cada tipo puede requerir tratamiento específico.
El concepto de dolor canceroso es muy limitado; es preciso ir más allá determinando las causas específicas, tales como: complicaciones, infiltración de plexos nerviosos neuropatía, dolor inflamatorio, etc.
Por lo tanto, el dolor en un paciente oncológico no es simplemente igual a la necesidad de tratamiento con opioides.
Sin embargo, una vez que se ha decidido emplear opioides en un paciente oncológico con dolor se debe determinar la terapia ideal.
Cuando el paciente ya haya desarrollado dolor crónico puede aparecer el denominado breakthrough pain (1, 2, 3)
El dolor irruptivo se define como una exacerbación transitoria del dolor que ocurre espontáneamente o en relación con un desencadenante específico predecible o impredecible, a pesar de que el dolor de base fuese relativamente estable y estuviese adecuadamente controlado (1).
Por ejemplo, un paciente puede tener dolor adecuadamente controlado en reposo, pero sabe que con el movimiento cada vez que entre en actividad experimentará dolor.
Este dolor irruptivo es predecible y puede ser tratado de manera preventiva. En otros casos, el dolor irruptivo aparecerá de manera impredecible y no se lo podrá prevenir.
Alrededor del 40% de los pacientes con dolor oncológico tiene dolor irruptivo, y de ellos, el 46% tiene 3 episodios diarios o más.
El problema se complica porque no hay un solo término aplicado al concepto de dolor irruptivo, ya que también se lo llama dolor incidente, intermitente o episódico.
Definitivamente, no hay que confundir dolor irruptivo con un dolor transitorio sin dolor de base, o un dolor transitorio (por ejemplo, al defecar) que no tenga relación con el dolor de base.
También es importante diferenciar al dolor irruptivo del dolor al final del intervalo entre dosis de la medicación analgésica.
Para detectar la presencia de dolor irruptivo es útil hacer algunas simples preguntas:
• ¿Tuvo dolor en el minuto previo?
• ¿Cuántas veces al día?
• ¿Cuánto duró su último episodio?
La herramienta de evaluación del dolor irruptivo (BAT)2 es muy útil para el diagnóstico y la evaluación.
Para el tratamiento se debe recurrir a opioides potentes. Una opción son los opioides orales de acción corta en formulación de liberación inmediata, que tienen un comienzo de acción de unos 30 minutos. Pero esta velocidad de acción no es apropiada para un dolor intenso que puede durar sólo 30 minutos.
Otras opciones son las administraciones subcutáneas o intravenosas, pero requieren hospitalización o atención domiciliaria.
Actualmente están disponibles opioides de inicio rápido —10 a 15 minutos— del efecto, mucho más rápidos que las formulaciones de liberación inmediata, con las que no deben ser confundidos.
Con las formulaciones de liberación inmediata el comienzo del efecto es de 30 a 40 minutos en el caso de morfina, y de 30 minutos con oxicodona o hidromorfona; en cambio, con la administración transmucosa de fentanilo es de 5 a 10 minutos.
Para el tratamiento del dolor de base se utilizan formulaciones de opioides de liberación sostenida, por lo general administrados por vía oral o transdérmica, con una duración del efecto entre 12 horas y 3 o 4 días.
Siempre se debe tener presente que si un paciente que está usando, por ejemplo, un parche transdérmico, que se supone tiene una duración del efecto de 3 días, y presenta dolor a los 2 días y medio, ese no será dolor irruptivo, sino dolor al final de la dosis, probablemente porque el paciente metaboliza la droga más rápido que el promedio, y se debe manejar, por ejemplo, acortando el intervalo entre dosis.
El dolor de base presenta fluctuaciones en su intensidad, que deberían ser idealmente cubiertas con la medicación analgésica de base.
Pero este objetivo prácticamente nunca se logra en la práctica clínica, especialmente ambulatoria, principalmente debido a la aparición de efectos adversos limitantes de la dosis del opioide de liberación sostenida. En general, lo que se logra con los opioides de liberación sostenida es un control aceptable del dolor de base, pero con episodios más o menos frecuentes de dolor irruptivo.
Tradicionalmente, esta situación se maneja agregando una droga del estadio 2 en la escala analgésica, como tramadol o codeína. Aunque esta estrategia es simple, la latencia hasta el comienzo del efecto de estas drogas hace que el control del dolor irruptivo diste de ser satisfactorio, como en el caso de los opioides de liberación inmediata. Para definir la mejor opción para tratar el dolor irruptivo se deben hacer preguntas simples: ¿el dolor sigue sin estar controlado? ¿durante el día o la noche? ¿está usando fentanilo transdérmico?
Si el paciente que usa fentanilo transdérmico tiene dolor irruptivo eso no significa que haya que recurrir a otro analgésico. Simplemente, lo que ocurre es que la dosis basal de fentanilo no fue suficiente para yugular los episodios de dolor irruptivo; de este modo se puede agregar fentanilo solamente cuando ocurran los episodios de dolor irruptivo permitiendo un control adecuado del dolor y minimizando los efectos adversos.
Hay una escuela de pensamiento que promueve el uso de rotación de opioides, aunque su base científica no es muy sólida.
Las tablas de conversión son útiles porque dan una idea aproximada de la dosis del opioide que brindará una analgesia comparable con la de otro opioide; pero las distintas tablas en uso difieren entre sí en los valores, a veces hasta el 30%, y los datos en que se basan en general no han sido obtenidos en forma bidireccional (cambiando, por ejemplo, de 60 mg de morfina a 30 mg de oxicodona o viceversa).
Además, para evitar efectos adversos siempre es prudente, y práctica habitual, comenzar con una dosis menor a la que indica la tabla de conversión. Se debe tener presente que cada paciente es único, y también considerar la duración del efecto de cada droga en una formulación particular.
Cuando se agrega un opioide de acción corta a la medicación de base la equivalencia debería ser 1/6, pero la tendencia general es comenzar con dosis menores. (4)
En conclusión:
• En los pacientes con cáncer es esencial el manejo del dolor
• El manejo del dolor debe ser individualizado.
• Es necesario comprender claramente las distintas terapias con opioides y aplicarlas específicamente para optimizar la relación riesgo/beneficio:
– terapia de base;
– terapia del dolor irruptivo.
• En los pacientes con cáncer, el entrenamiento es
importante para asegurar el mejor manejo del dolor.
Referencias:
1- Davies AN, et al. Eur J Pain 2009; 13: 331-338
2- Taylor DR & Webster LR, 2005
3- Greco MT, et al. Clin J Pain 2011; 27: 9-18
4- Bennett D, et al. Pharm Ther 2005; 30: 354-361
