EFIC 2011 – Desde el dolor irruptivo al dolor crónico: Mejorando su tratamiento
Conocida como EFIC, la Federación Europea de Capítulos de la International Association for the Study of Pain (IASP) llevó a cabo el Séptimo Congreso sobre Dolor. En el EFIC 2011, celebrado en septiembre en la ciudad alemana de Hamburgo, se analizó cómo mejorar el tratamiento del dolor en sus múltiples manifestaciones.
En general, y de acuerdo con la evolución natural de un tumor, los pacientes oncológicos suelen presentar dolor irruptivo que puede llegar a convertirse en crónico. Habitualmente este dolor no se trata de manera correcta. El dolor en pacientes con tumor avanzado es muy común, presentando una prevalencia de hasta un 85% en algunas series de pacientes. Según la definición de la IASP (por sus siglas en inglés, “International Society for the Study of Pain”, Sociedad Internacional para el estudio del Dolor) el dolor es una sensación sensorial y emocional desagradable, asociada con daño tisular real o potencial o descrita en términos de tal daño. (1) (2)
Pero el punto fundamental es que el dolor es algo de lo que el paciente se queja como tal, aunque a veces, los pacientes describen síntomas sensoriales neurológicos que no tienen relación con las vías dolorosas. En esos casos puede ser útil una entrevista guiada en la que se precise la descripción del dolor. Además el dolor lo puede provocar tanto la enfermedad como su tratamiento (por ej., las polineuropatías farmacológicas). En consecuencia, siempre se debe interrogar al paciente con preguntas simples y no dudar en consultar al especialista si es necesario (3)
Para un paciente con cáncer, la aparición de dolor representa mal pronóstico y una reducción en su autonomía. También implica disminución de sus funciones físicas y sociales, además de sufrimiento con alteraciones emocionales, reducción en su calidad de vida, constituyendo un desafío a su dignidad. (3)
Para el tratamiento eficaz del dolor existen numerosas barreras. Las relacionadas con el médico incluyen una escasa evaluación del dolor, falta de conocimiento de aspectos específicos del mismo, poco tiempo para su correcto estudio, escasa prioridad en el control del dolor en relación con otros aspectos del tratamiento, falta de colaboración entre especialidades y por último, la existencia de múltiples opciones terapéuticas disponibles que complican la elección adecuada del fármaco. Esto puede llevar al uso de combinaciones terapéuticas que aumenten más los efectos adversos que la eficacia analgésica.
Con respecto al uso de opioides todavía existe el temor a la alteración de las facultades mentales, a sus efectos adversos en general y a la inducción de la tolerancia y su capacidad adictiva. Por parte de los pacientes también existe el temor a los efectos secundarios de la medicación y a la creencia de que el dolor implica que el tumor está evolucionando o que el médico podría distraerse de otros aspectos del tratamiento de la enfermedad. Por último, en algunos países el elevado coste y la cobertura inadecuada de la medicación analgésica pueden ser un problema.
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud el primer paso para evaluar cualquier dolor es simplemente preguntar al paciente ¿Le duele algo?
Actualmente una gran proporción de pacientes con cáncer (alrededor del 43%) no recibe una adecuada atención del dolor. Además no se puede encontrar una solución ideal para los pacientes con dolor en ninguna guía específica. El tratamiento comienza con el diagnóstico adecuado, teniendo en cuenta que existen distintos tipos de dolor y que además, estos diferentes tipos de dolor pueden coexistir en el mismo paciente y que cada uno de ellos pudiendo precisar un tratamiento específico. (4)
El concepto de dolor oncológico en sí mismo es muy limitado, por eso es preciso ir más allá, determinando en primer lugar, las causas específicas como son complicaciones, infiltración de plexos nerviosos, neuropatía, dolor inflamatorio, etc. Por lo tanto, la presencia de dolor en un paciente oncológico no tiene porqué ser igual a la necesidad de administrar opioides. Sin embargo, una vez que se ha decidido usar tratamiento analgésico en los pacientes oncológicos que presentan dolor, se debe determinar cuál es el tratamiento ideal para esos pacientes.
En el momento en que el paciente haya desarrollado dolor crónico puede aparecer el denominado dolor irruptivo oncológico (breakthrough cancer pain). Este dolor irruptivo oncológico se define como una exacerbación transitoria del dolor que ocurre espontáneamente o en relación con un desencadenante específico, predecible o no, a pesar de que el dolor de base fuera relativamente estable y estuviera adecuadamente controlado. (5) Por ejemplo, un paciente puede presentar dolor en reposo que esté controlado correctamente, pero sabe que si se mueve podría experimentar dolor.
En este caso, este dolor irruptivo es predecible y se puede tratar de manera preventiva. En otros casos, el dolor irruptivo aparecerá de manera impredecible y no se podrá prevenir. Alrededor del 40% de los pacientes con dolor oncológico presenta dolor irruptivo oncológico y de ellos, el 46% presenta 3 episodios diarios o más. El problema se complica porque no existe un único término para el concepto de dolor irruptivo oncológico, ya que también se le llama dolor incidente, intermitente o episódico. (5)
En definitiva, no hay que confundir dolor irruptivo oncológico con un dolor transitorio que aparezca sin dolor de base o un dolor transitorio (por ejemplo al defecar) que no esté relacionado con el dolor de base. También es importante diferenciar el dolor irruptivo oncológico del dolor de final de dosis. Para detectar la presencia de dolor irruptivo oncológico es útil hacer algunas preguntas:
• ¿Tuvo dolor en el minuto previo?
• ¿Cuántas veces al día?
• ¿Cuánto duró su último episodio?
La herramienta de evaluación del dolor irruptivo oncológico (denominada BAT) (6) es muy útil para su diagnóstico y evaluación.
Para el tratamiento se debe recurrir a opioides potentes. Una opción son los opioides orales de acción corta (SAO, por sus siglas en inglés, Short Acting Opioids), que tienen un comienzo de acción a los 30 minutos. Pero esta velocidad de acción no es apropiada para un dolor intenso que se instaura muy rápidamente y puede durar sólo 30 minutos. Otras opciones son las administraciones subcutáneas o intravenosas, pero precisan hospitalización o atención domiciliaria. (7)
En la actualidad están disponibles opioides con un inicio mucho más rápido de su actividad (ROO, por sus siglas en inglés, Rapid Onset Opioids), de 10 a 15 minutos, mucho más rápidos que las anteriores formulaciones de acción corta, con las que no se deben confundir. Con las formulaciones de acción corta el inicio del efecto es de 30 a 40 minutos en el caso de la morfina y de 30 minutos con oxicodona o hidromorfona. Sin embargo con la administración transmucosa de fentanilo, el comienzo del efecto es de 5 a 10 minutos.
Para el tratamiento del dolor de base se utilizan formulaciones de opioides de acción prolongada (LAO, Long Acting Opioids), por lo general administrados por vía bucal o transdérmica, con una duración de su efecto entre 12 horas y 3 ó 4 días. Siempre se debe tener presente que si un paciente que por ejemplo, está usando un parche transdérmico, que se supone tiene una duración del efecto de 3 días y presenta dolor a los 2 días y medio, ese no será dolor irruptivo oncológico, sino dolor de final de dosis, probablemente porque el paciente metaboliza el fármaco más rápido que la media y que se debería controlar acortando el intervalo entre dosis. (7)
El dolor de base presenta fluctuaciones en su intensidad, que idealmente se deberían cubrir con la medicación analgésica habitual. Pero este objetivo prácticamente nunca se logra en la práctica clínica, sobre todo en la ambulatoria, fundamentalmente por la aparición de efectos adversos limitantes de la dosis del opioide de liberación sostenida. En general, lo que se logra con los opioides de liberación sostenida es un control aceptable del dolor de base, pero con episodios más o menos frecuentes de dolor irruptivo oncológico.
Tradicionalmente, esta situación se manejaba añadiendo un fármaco del escalón 2 en la escala analgésica, como son tramadol o codeína. Aunque esta estrategia es sencilla y simple, la latencia hasta el inicio del efecto de estos fármacos hace que el control del dolor irruptivo oncológico diste de ser satisfactorio, como en el caso de los opioides de liberación inmediata. Para definir la mejor opción para tratar el dolor irruptivo oncológico se deben hacer preguntas simples: ¿el dolor sigue sin ser controlado? ¿Durante el día o la noche? ¿Está usando fentanilo transdérmico?
Si el paciente que usa un fentanilo transdérmico sufre episodios de dolor irruptivo eso no significa que haya que recurrir a otro analgésico distinto. En este caso lo que ocurre es que la dosis basal de fentanilo no fue suficiente para cubrir los episodios del dolor irruptivo, por lo que se debe añadir un fentanilo de acción inmediata cuando aparezcan estos episodios, permitiendo un control adecuado del dolor y minimizando los efectos adversos. Además existe una escuela de pensamiento que promueve la rotación de opioides, aunque su base científica no es muy sólida.
Las tablas de conversión de los fármacos opioides son útiles porque dan una idea aproximada de la dosis de fármaco que dará una analgesia comparable a la de otro opioide. Pero las distintas tablas en uso difieren entre sí en los valores, a veces hasta en un 30% y los datos en que se basan no se han obtenido en forma bidireccional (cambiando, por ejemplo, de 60 mg de morfina a 30 mg de oxicodona o viceversa).
Además, para evitar efectos adversos siempre es prudente, y práctica habitual, comenzar con una dosis menor a la que indica la tabla de conversión. Se debe tener en cuenta que cada paciente es único y también considerar la duración del efecto de cada fármaco en su particular formulación. Cuando se añade un opioide de acción corta a la medicación de base la equivalencia debería ser 1/6, pero la tendencia general es comenzar con dosis menores. (7)
De lo expuesto anteriormente se puede llegar a las siguientes conclusiones:
• En los pacientes con cáncer es esencial tratar correctamente el dolor.
El tratamiento adecuado e individualizado del dolor en los pacientes oncológicos es fundamental, para lo que se necesita un adecuado conocimiento, tanto para evaluar el dolor como para iniciar un tratamiento farmacológico correcto.
Referencias
3- Lesage P, et al. Trends in Cancer Pain Management. Cancer Control. 1999; 6: 136-145.
6- http://www.breakthroughcancerpain.org/healthprofessionals/painmanagement/daviesslides.pdf
