EFNS 2011 – Tratamiento farmacológico de la Enfermedad de Parkinson: ¿Cuál es la clave para la aceptación?
En el 15th Congress of the European Federation of Neurological Societies (EFNS 2011), realizado en septiembre en Budapest (Hungría), se analizaron las claves para la aceptación del tratamiento farmacológico de la Enfermedad de Parkinson por parte de los pacientes.
La adherencia al tratamiento farmacológico implica que los pacientes cumplan con las indicaciones respecto al os fármacos prescriptos, las dosis indicadas y la frecuencia de dosificación en el período especificado.
Si bien los términos “aceptación” y “adherencia” suelen emplearse de manera intercambiable, “aceptación” muchas veces conlleva una connotación negativa respecto a una actitud pasiva del paciente en relación con la medicación, mientras que “adherencia” deja al descubierto la posibilidad del paciente de adherir, o no, a las indicaciones psicofarmacológicas.
La falta de adherencia, o la adherencia parcial, al tratamiento farmacológico en enfermedades crónicas constituye un problema sanitario de gran magnitud en todo el mundo, y se asocia con las siguientes consecuencias:
• Pobres resultados terapéuticos a largo plazo.
• Aumento de la incidencia de efectos adversos.
• Confusión en médicos respecto a los resultados del tratamiento.
• Costos elevados en salud.
• Tratamientos más agresivos y complejos.
Durante muchos años se asumió de manera errónea que la adherencia a la terapéutica farmacológica no representaba un factor primordial en los resultados del tratamiento antiparkinsoniano. Sin embargo, gran parte del éxito alcanzado en el de la Enfermedad de Parkinson (EP) depende de una adecuada adherencia a la terapéutica farmacológica; la cual con frecuencia resulta subóptima debido a una serie de variables relacionadas con el paciente y con la medicación.
En general, las causas que habitualmente se asocian con la falta de adherencia al tratamiento farmacológico pueden resumirse en las siguientes:
• Olvidos.
• Incapacidad para cumplir las instrucciones.
• Barreras sociales.
• Factores culturales.
• Bajo nivel de educación.
• Factores económicos
• Baja percepción de la necesidad de medicación.
• Presencia de cuadros comórbidos.
Para el caso particular de pacientes con EP además es necesario tener en cuenta las siguientes cuestiones:
• Esquemas complejos de medicación.
• Deterioro de la cognición.
• Presencia de depresión.
• Creencias en relación con la medicación.
• Aparición de efectos adversos.
• Barreras físicas.
Los estudios diseñados para evaluar el grado de adherencia al tratamiento farmacológico, entre otros, incluyen: la contabilización de pastillas, autorreportes de pacientes a través de cuestionarios, monitoreo de niveles plasmáticos de los fármacos antiparkinsonianos, control de recetas y monitoreo electrónico de envases de medicamentos.
Grosset KA, et al. (1) llevaron a cabo un estudio en pacientes parkinsonianos con el objetivo de investigar de manera detallada la adherencia parcial o la falta de adherencia al tratamiento.
El estudio observacional consistió en el monitoreo electrónico del cumplimiento del tratamiento en un grupo de pacientes con EP durante 3 meses. A la finalización de dicho período estuvieron disponibles para el análisis los datos provenientes de 54 pacientes.
La pobre adherencia al tratamiento se asoció con edad más joven, con ingesta de mayor cantidad de comprimidos diarios, con puntajes más elevados en las escalas de depresión, con peor calidad de vida y con falta de sostén y de cuidado social.
De los 54 pacientes evaluados, 11 (20%) presentaron una adherencia total promedio inferior al 80% (adherencia parcial o falta de adherencia); mientras que 43 pacientes (80%) presentaron una adherencia total superior al 80% (adherencia satisfactoria).
Como dato de interés, tanto en los pacientes con adherencia parcial o falta de adherencia al tratamiento, o en los sujetos con adherencia satisfactoria, fue pobre la adherencia al horario y al intervalo de dosis recomendado en el esquema posológico. (1)
Estos indicadores mejoraron cuando se analizaron los datos correspondientes a los esquemas posológicos de una toma diaria.
Grosset D, et al. (2009) (2) llevaron a cabo un estudio de gran envergadura en múltiples centros con el objetivo de evaluar la adherencia al tratamiento farmacológico en pacientes con EP.
Los pacientes estudiados (n=112) provenientes de 8 centros de 5 países europeos fueron controlados mediante un sistema electrónico de monitoreo de envases de medicamentos durante 4 semanas para evaluar la adherencia al tratamiento farmacológico.
Los resultados obtenidos mostraron que la adherencia satisfactoria total (cantidades prescriptas/horario indicado) alcanzó el 97.7%.
La adherencia diaria (ingesta de dosificación correcta en el día) fue del 86.2%; y la adherencia al horario indicado y respetando los intervalos sugeridos, fue del 24.4%. Catorce pacientes (12.5%) presentaron adherencia subóptima (menor al 80%).
El análisis de los datos provenientes de esquemas terapéuticos con agonistas dopaminérgicos de una ingesta diaria mostró mayor adherencia, en comparación con los fármacos con varias ingestas diarias (p <0.0001) en la adherencia total, en la adherencia diaria y en la adherencia al horario indicado. (2)
Estos datos en conjunto mostraron:
• Que la adherencia total al tratamiento farmacológico antiparkinsoniano fue alta.
• Que existió gran variabilidad en la adherencia diaria y en la adherencia al horario indicado.
• Que el 12.5% de los pacientes mostró adherencia subóptima.
• Que los factores asociados con adherencia subóptima fueron:
– edad;
– severidad de la enfermedad;
– duración de la enfermedad;
– complejidad del régimen terapéutico.
• Que la protección terapéutica fue significativamente mejor con las formulaciones de agonistas dopaminérgicos de una toma diaria, en comparación con los que requieren su administración en 3 tomas diarias.
Existe correlación inversa entre frecuencia de administración y adhesión al tratamiento, disminuyendo esta última a mayor cantidad de ingestas indicadas de un determinado fármaco.
Una revisión de trabajos sobre este tema llevada a cabo por Claxton, et al. (3) señala que la tasa de adherencia —al pasar a un plan de una sola administración al día—aumentó del 65% en regímenes de 3 tomas diarias a valores cercanos al 80%.
Por lo tanto, siempre que sea posible, el médico tratante deberá indicar un plan de medicación antipsicótico que contemple la posibilidad de la administración en una sola toma diaria.
Un análisis de aceptación y persistencia en el tratamiento farmacológico de la EP llevado a cabo por Tarrants, et al. (4) durante un seguimiento de 12 meses en 19.510 pacientes tratados con diferentes fármacos antiparkinsonianos—rasagilina, levodopa/carbidopa, levodopa/carbidopa/entacapone, entacapone, tolcapone, pramipexol, ropinirol y selegilina— mostró que el 46.5% de los mismos tuvo un grado subóptima de aceptación. La falta de adherencia —o la adherencia subóptima— al tratamiento farmacológico derivada de la utilización de dosis subterapéuticas a intervalos inadecuados, o de la discontinuación temprana del tratamiento, conlleva las siguientes consecuencias clínicas:
• Persistencia de síntomas motores.
• Deterioro.
• Discapacidad.
• Complicaciones motoras (deterioro de fin de dosis, aumento del tiempo en períodos off, distonías).
• Complicaciones no–motoras (urgencia urinaria, constipación, dolor).
• Fluctuaciones no–motoras (ansiedad, sudoración, cambios del estado de ánimo, dolor).
En el estudio de Grosset anteriormente presentado la adherencia subóptima se asoció con mayor deterioro motor, mayor cantidad de complicaciones motoras y peor calidad de vida; en comparación con los pacientes que aceptaron el tratamiento farmacológico.
En la EP, tal como fue mencionado, otra de las consecuencias de la falta de adherencia al tratamiento farmacológico es el aumento de los gastos relacionados con la salud.
Un trabajo realizado por Davis, et al. (5) evaluó esta relación analizando datos provenientes de 3119 pacientes con EP pertenecientes a distintos sistemas de cobertura de salud en Estados Unidos.
Se evaluó la adherencia al tratamiento, la utilización de servicios de salud (por cualquier causa), y los costos relacionados con la salud (por cualquier causa) durante los 12 meses posteriores al inicio de cada tratamiento.
La adherencia fue evaluada mediante el cociente de persistencia en el tratamiento farmacológico (PTF), definiendo como falta de adherencia a un valor menor a 0.8. El análisis de los datos provenientes de los pacientes incluidos mostró que el 58% era del género masculino, con edad promedio de 69 años, el PTF promedio fue de 0.58 y el 61% de los pacientes no fue adherente al tratamiento.
Los gastos en salud fueron significativamente mayores en el grupo de pacientes noadherentes, incluso cuando este grupo tenía prescriptos fármacos de menor valor.
Valldeoriola, et al. (6) estudiaron la influencia de los factores demográficos y clínicos en el grado de adhesión al tratamiento farmacológico de la EP.
El estudio ADHESON incluyó 418 pacientes con EP en tratamiento con alguna medicación antiparkinsoniana. La adherencia al tratamiento fue evaluada mediante la percepción subjetiva del médico y a través del test de Morisky-Green.
Los resultados de este estudio mostraron que el 79% de los pacientes adhirió al tratamiento según la percepción de los médicos evaluadores; mientras que esa proporción se redujo al 60.4% cuando se aplicó el test de Morisky-Green.
Los factores identificados con buena aceptación del tratamiento fueron: alto nivel de conocimiento de la enfermedad, buen control clínico, estado civil casado, y alto nivel de ingresos.
Los factores relacionados con una baja adherencia al tratamiento fueron: presencia de depresión, alucinaciones y psicosis.
Los pacientes con deterioro cognitivo fueron 2.1 veces más propensos a cometer errores relacionados con el tratamiento; mientras que los pacientes con patología psiquiátrica cometieron 1.9 veces más errores relacionados con la medicación.
Para finalizar, es preciso realizar las siguientes consideraciones:
• Un significativo número de pacientes parkinsonianos presenta adherencia parcial o falta de adherencia al tratamiento farmacológico.
• Las causas más comúnmente relacionadas con falta de adherencia al tratamiento incluyen: presencia de cuadros depresivos, deterioro cognitivo, falta de percepción de la necesidad de tratamiento, complejidad del esquema posológico, creencias en relación con las drogas, aparición de efectos adversos.
• La adherencia parcial y la falta de adherencia al tratamiento se relacionan con un deterioro motor más severo, complicaciones motoras y peor calidad de vida, además de mayores gastos en salud.
• La complejidad del tratamiento y, particularmente la cantidad de tomas diarias, es la causa más consistente para el abandono el incumplimiento del tratamiento farmacológico en la EP.
Por todo lo expuesto, los pacientes con EP no deben ser sujetos pasivos en el abordaje del cuadro. Un manejo adecuado requerirá la participación de los mismos a fin de lograr una buena relación médico-paciente estableciendo una alianza terapéutica que favorecerá el intercambio y permitirá acciones de educación y de consejos respecto al manejo de la enfermedad.
Se debe resaltar la importancia de la simplificación del esquema terapéutico indicando fármacos que admitan su ingesta en una toma diaria para facilitar el cumplimiento del tratamiento.
Referencias
1- Grosset KA, et al. Mov Disord 2005; 20: 1502-7
2- Grosset D, et al. Mov Disord 2009; 24: 826-832
3- Claxton AJ, et al. Clin Ther 2001;23(8):1296-310.
4- Tarrants ML, et al. Am J Geriatr Pharmacother 2010;8(4):374-83.
5- Davis KL, et al. Mov Disord 2010;25(4):474-80.
6- Valldeoriola F, et al. Eur J Neurol 2011;18(7):980-7.
Ver artículos de Neurología y Psiquiatría
