Entre los días 17 y19 de febrero se desarrolló en Estambul, Turquía, el Congreso Excellence in Rheumathology 2011. En el evento, el Dr. Josef S. Smolen, de la Universidad Médica de Viena y el Hospital Hietzing de Viena, Austria, centró su exposición en los aspectos más importantes en el diagnóstico de la artritis precoz. “Los nuevos criterios de clasificación ACR/EULAR facilitan mucho esta tarea”, afirmó.
Incluso entre expertos en el campo de la AR hay grandes discrepancias en cuanto a los factores que determinan la probabilidad de desarrollar AR en los pacientes individuales con artritis precoz(1). Esta es la razón por la cual se requieren criterios diagnósticos.
Los 7 criterios del ACR(2) han estado en uso durante más de 20 años. Deben estar presentes, al menos 4, para obtener una sensibilidad del 89% y una especificidad del 91%:
• Rigidez matinal.
• Artritis en 3 o más articulaciones.
• Artritis de las manos.
• Artritis simétrica.
• Nódulos reumatoides.
• Factor reumatoide.
• Cambios radiológicos.
El problema es que, al menos 2 de estos criterios —los nódulos reumatoides y los cambios radiológicos— son alteraciones que se pretende prevenir con el diagnóstico y el tratamiento precoz.
Esto no resulta sorprendente, ya que los pacientes del grupo sobre el que se desarrollaron estos criterios tenían una duración promedio de la enfermedad de 8 años.
En una población de pacientes con artritis muy precoz (menos de 12 semanas del comienzo de los síntomas), el 41% de los sujetos con diagnóstico de AR al año no reunió los criterios del ACR para AR al momento de la evaluación inicial. Y el 16% de los que no reunieron los criterios al año tenía, al menos, 4 criterios al momento de la presentación inicial(3). (Machold KP, et al. J Rheumatol 2002, 29: 2278 – 2287)
Esto indica que en pacientes con artritis precoz los criterios del ACR de 1987 tienen muy baja sensibilidad y especificidad.
Hace ya casi 10 años se comenzó a trabajar con el fin de desarrollar herramientas que permitan predecir la cronicidad, la persistencia, la naturaleza destructiva y la irreversibilidad/ alteración funcional en pacientes con artritis precoz (4,5).
El fruto ha sido el desarrollo de los nuevos criterios de clasificación de la AR del ACR/EULAR de 2010 en un proceso por consenso basado en los datos de cohortes de pacientes con artritis precoz de Europa y Canadá.
Los nuevos criterios han eliminado la rigidez matutina (que no es útil en la artritis precoz), los nódulos reumatoides y los cambios radiológicos.
Los 3 criterios articulares de la antigua clasificación fueron cambiados por el dominio articular de la nueva clasificación, que aporta un máximo de 5 puntos. El criterio serológico ha sido modificado para incorporar ACPA en un dominio que aporta un máximo de 3 puntos.
En la nueva clasificación la duración de las manifestaciones articulares aporta un punto si es de, al menos 6 semanas, y se incorporan los reactantes de fase aguda (proteína C reactiva o eritrosedimentación) que aportan un punto si alguno es anormal. (Arnett FC, et al. Arthritis Rheum 1988; 31: 315-324;
Aletaha D, et al. Artritis Rheum 2010; 69: 1580-1588;
Aletaha D, et al. Arthritis Rheum 2010; 62: 2569-2581)
Dentro del dominio articular, al menos una articulación debe estar clínicamente inflamada; otras articulaciones pueden contarse para obtener la puntuación final, incluso cuando sólo sean sensibles a la palpación o se haya demostrado compromiso por ecografía o resonancia magnética nuclear.
Pero el dominio articular sólo puede contribuir al 50% de la puntuación total; y se requiere, al menos, un punto adicional de alguno de los demás dominios (por ejemplo duración de, al menos, 6 semanas). La sinovitis no debe ser explicada por otro diagnóstico; por lo tanto, este será un criterio de exclusión.
Dentro de los criterios serológicos, la positividad del factor reumatoide, o ACPA, contribuye con un punto, y un alto título de cualquiera de los dos aporta la máxima puntuación: 3 puntos.
Recientemente hubo un gran debate en torno del uso de ACPA y/o factor reumatoide para el diagnóstico de AR.
La revisión de la literatura indica que la sensibilidad y especificidad de ambos fueron similares en pacientes con AR precoz(6).
Una revisión reciente(7) también concluyó que, tanto la positividad de factor reumatoide como la ACPA tuvieron valor predictor del pronóstico, aunque hubo interacción entre ambos.
Se debe tener presente que los de 1987 y los de 2010 son criterios de clasificación diseñados para el nivel de grupos y con propósitos de investigación; de modo que todos los pacientes que participen en un ensayo/estudio puedan cumplir con los mismos.
Los criterios de clasificación pueden ser utilizados con propósitos diagnósticos, pero no todos los pacientes que cumplan los criterios necesariamente deben recibir el diagnóstico de AR; y también es posible diagnosticar AR en pacientes que no cumplan los criterios. Sin embargo, en pacientes con AR diagnosticada en la práctica clínica la gran mayoría cumplirá con los criterios.
Ya se mencionó que un modelo de criterios para predecir el desarrollo de AR identificó al dolor bilateral a la compresión de las articulaciones metatarsofalángicas como un factor con valor predictor en pacientes con artritis precoz.
La prueba positiva del apretón (squeeze test) —junto con la presencia de 3 o más articulaciones inflamadas y la rigidez matutina de 30 minutos o más de duración— ha sido recomendada como signo de alarma para que los médicos generalistas deriven al paciente a un reumatólogo(8).
Una prueba positiva del apretón correlaciona principalmente con el recuento de articulaciones sensibles, pero también con la mayoría de los demás índices de actividad de la AR.
Aproximadamente el 80% de los pacientes con una prueba negativa del apretón tiene baja actividad de la enfermedad, y el 54% de los sujetos con una prueba positiva tiene actividad moderada o alta; es decir, que la prueba del apretón puede predecir la actividad de la enfermedad.
En la última reunión anual del ACR se presentaron 13 resúmenes referidos a la validación de los criterios de clasificación ACR/EULAR de 2010. Todos confirmaron el muy buen desempeño de estos criterios para la predicción del diagnóstico clínico de AR en cohortes de pacientes con artritis precoz.
En general, se encontró que los nuevos criterios son mejores que los anteriores; uno de ellos advierte sobre la necesidad de diagnóstico diferencial con artritis psoriática (recordar el criterio de exclusión).
No obstante, se encontraron algunas limitaciones menores. En uno de los estudios todos los pacientes seropositivos —pero sólo el 70% de los seronegativos— cumplieron los criterios(9).
En otro estudio, los nuevos criterios identificaron más pacientes que los criterios de 1987, pero hubo dificultades en los pacientes seronegativos con 4 a 10 articulaciones comprometidas (sólo el 27% de los pacientes con AR fue identificado con los nuevos criterios(10)).
Un tercer análisis(11) de los nuevos criterios encontró especificidad y sensibilidad similares a las de los anteriores criterios.
Por último, se halló que el desempeño de los criterios de 2010 fue, como mínimo, tan bueno como el del algoritmo predictor ya mencionado(12).
El análisis de los nuevos criterios muestra que el compromiso de una sola articulación grande nunca puede clasificarse como AR (aunque todos los demás dominios tengan la máxima puntuación no se reunirá la puntuación total necesaria). Es decir que, por lo menos, se requiere la presencia de oligoartritis.
El solo compromiso de varias articulaciones grandes (2 a 10) requiere la máxima puntuación en los demás dominios; mientras que el compromiso de pequeñas articulaciones por lo menos requiere puntuación adicional; aunque la oligoartritis seronegativa no es clasificable como AR. Sin embargo, se debe tener presente que, como ya se ha mencionado, esto no excluye el diagnóstico de AR.
En conclusión:
• Los nuevos criterios de clasificación ACR/EULAR facilitan mucho el diagnóstico de AR precoz:
– son derivados de cohortes con AR precoz;
– fueron validados en varias cohortes de AR precoz de todo el mundo.
• La prueba del apretón sobre las articulaciones metacarpofalángicas y metatarsofalángicas, frecuentemente usada con fines diagnósticos, sugiere enfermedad activa.
• No se debe excluir el diagnóstico de AR en pacientes con oligoartritis seronegativa que no llenen los requisitos de los criterios de clasificación ACR/EULAR 2010 si clínicamente se lo considera correcto.
Referencias
1 Neogi T, et al. Arthritis Rheum 2010; 62: 2582 – 2591.
2 Arnett FC, et al. Arthritis Rheum 1988; 31: 315 – 324.
3 Machold KP, et al. J Rheumatol 2002; 29: 2278 – 2287.
4 Huizinga TW, et al. Arthritis Rheum 2002; 46:1155– 1159.
5 Aletaha D, et al. Arthritis Rheum 2005; 52: 3333 – 3336.
6 Aggarwal R, et al. Arthritis Rheum 2009 ; 61: 1472–1483.
7 Rheumatoid Arthritis NICE Guideline 2009. Disponible en: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12131/43326/43326.pdf.
8 Emery P, et al. Ann Rheum Dis 2002; 61: 290 – 297.
9 Mjaavatten MD, et al. Presentado en la Reunión Anual del American College of Rheumatology, 7 – 11 de noviembre de 2010, Atlanta, Georgia, Estados Unidos, abstract 1774.
10 Fautrel B, et al. Presentado en la Reunión Anual del American College of Rheumatology, 7 – 11 de noviembre de 2010, Atlanta, Georgia, Estados Unidos, abstract 1760.
11 Britsemmer K et al. Presentado en la Reunión Anual del American College of Rheumatology, 7 – 11 de noviembre de 2010, Atlanta, Georgia, Estados Unidos, abstract 85.
12 Alves C, et al. Presentado en la Reunión Anual del American College of Rheumatology, 7 – 11 de noviembre de 2010, Atlanta, Georgia, Estados Unidos, abstract 1775
