En febrero del año pasado se llevó a cabo en Estambul, Turquía, la Conferencia Excellence in Rheumatology 2011. En este evento se dio una mirada a la epidemiología de la artritis temprana.
La artritis temprana todavía no ha sido definida con precisión. Se le considera artritis de reciente comienzo; pero no hay acuerdo sobre la duración (menos de 12 semanas, uno o dos años). Por otra parte, los diferentes mecanismos etiopatogénicos involucrados llevan a distintas presentaciones clínicas.
Las recomendaciones de EULAR (1) establecen que la artritis se caracteriza por la presencia de inflamación articular asociada con dolor y rigidez. Los pacientes que presenten artritis en más de una articulación deben ser derivados al reumatólogo para su evaluación, idealmente dentro de las 6 semanas del comienzo de los síntomas.
Desde que el paciente presenta los primeros síntomas hasta que desarrolla un cuadro clínico que reúna los requisitos de los criterios del ACR (American College of Rheumatolgy, de Estados Unidos) para el diagnóstico de artritis reumatoide (AR) transcurre un tiempo que depende de factores genéticos y ambientales, incluyendo drogas que el paciente pueda recibir en esta etapa (por ejemplo, corticoides). En ese lapso el paciente presenta lo que se ha denominado artritis indiferenciada.
La artritis indiferenciada tampoco está bien determinada. Las definiciones utilizadas en la literatura incluyen: i) artritis inflamatoria que no reúna los criterios de clasificación para otras condiciones reumáticas bien reconocidas; ii) pacientes con posibilidad de desarrollo de artritis inflamatoria persistente en los cuales no exista un patrón clínico reconocido.
En buena medida; y debido a la falta de criterios diagnósticos, no hay estudios poblacionales de prevalencia de la artritis indiferenciada (temprana). Los estudios, tales como los de las instituciones individuales, dependiendo de los criterios han mostrado una prevalencia del 23% al 50% de la artritis indiferenciada en la población de pacientes que consultaron por primera vez (2) (3) (4).
Pero cuando se habla de AR temprana debe tenerse en cuenta que hasta que se diagnostique la AR puede haber transcurrido un período prolongado de artritis indiferenciada antes del desarrollo de la enfermedad plena que reúna los criterios diagnósticos6.
Los pacientes con diagnóstico de AR pueden reconocerse como que están en un estadio temprano de la enfermedad; pero la AR verdaderamente temprana debería considerarse en los pacientes con artritis indiferenciada que luego desarrollarán AR manifiesta.
Dentro del grupo de pacientes con artritis indiferenciada, algunos desarrollarán otras enfermedades clasificables, tales como: artritis psoriásica, espondiloartropatías, artropatías por cristales; o permanecerán con artritis inclasificable, pero no desarrollarán AR. Por lo tanto, interesa definir las características que permitan predecir cuáles pacientes con artritis indiferenciada finalmente desarrollarán AR. (5)
En un estudio sobre 97 pacientes con artritis indiferenciada de las manos, al cabo de un año el 46% permanecía dentro de la categoría de artritis indiferenciada; sólo el 14% reunió criterios diagnósticos de AR; en el 9% se diagnosticó artritis psoriásica o espondiloartropatía; en el 17% osteoartritis inflamatoria; y otros diagnósticos en el 14%.
En otro estudio sobre 115 pacientes, al cabo de un año el 59% permanecía en la categoría de artritis indiferenciada; el 20% tenía diagnóstico de AR; y el 21% otros diagnósticos.
Ante pacientes con artritis indiferenciada puede interesar predecir quiénes tendrán enfermedad persistente (crónica) o destructiva (erosiva) y quiénes desarrollarán criterios diagnósticos de AR con el tiempo.
Los factores basales asociados con artritis persistente han sido: la presencia de factor reumatoide y un elevado recuento de articulaciones inflamadas; mientras que la ausencia de sinovitis a las 12 semanas predijo la remisión.
La evaluación antes de las 12 semanas del comienzo de los síntomas también se asoció con remisión libre de tratamiento en pacientes con artritis indiferenciada.
Los factores que se asociaron con progresión del daño radiológico en los estudios antes mencionados fueron: presencia de factor reumatoide (IgM o IgA) o anticuerpos anti-péptido cíclico citrulinado (anti-CCP); alta actividad inflamatoria (velocidad de eritrosedimentación o proteína C reactiva elevadas); alto recuento de articulaciones inflamadas; erosiones basales; y HLA DR4 (con frecuencia desapareció como factor independiente al tenerse en cuenta los otros factores en el análisis multivariante).
En un estudio sobre 77 pacientes con poliartritis indiferenciada el 42% mostró progresión (definida como una puntuación de más de 10 o un aumento al año de, al menos, 4 puntos sobre el índice Sharp–van der Heijde).
Los factores basales de riesgo identificados fueron: la elevada actividad de la enfermedad y la presencia de artritis de las manos. (6)
No hay un factor individual que permita predecir la evolución de la artritis temprana.
Por este motivo se estudió una serie de 524 pacientes consecutivos con el objeto de identificar alguna combinación de factores que permitiera predecir la evolución. El 60% mostró enfermedad autolimitada, el 16% artritis persistente no–erosiva y el 24% artritis persistente erosiva a los 2 años.
Los factores identificados con valor predictor fueron: la duración de los síntomas; la presencia de rigidez matutina de, al menos, una hora; artritis de, al menos, 3 grupos articulares; dolor a la compresión de las articulaciones metatarsofalángicas; factor reumatoide IgM (5 UI o más); anti-CCP (92 UI o más); y erosiones (manos o pies)(7). Según este modelo, un paciente con todos los factores podría tener un riesgo del 100% de desarrollar artritis persistente erosiva.
Según los criterios del ACR de 1987 los factores identificados que permiten predecir cuáles pacientes con artritis indiferenciada desarrollarán AR fueron: la edad; el género femenino; la distribución de las articulaciones comprometidas; la severidad de la rigidez matinal; el recuento de las articulaciones sensibles e inflamadas; el nivel de la proteína C reactiva, y la positividad para factor reumatoide y anti-CCP.
Un paciente con artritis indiferenciada con la puntuación máxima en esta escala (14) tiene una probabilidad del 100% de desarrollar AR con el tiempo.
Ya se cuenta con las herramientas para diagnosticar la AR en forma realmente temprana antes del desarrollo de los criterios hasta ahora vigentes para su diagnóstico.
Referencias
1- Combe B, et al. Ann Rheum Dis 2007; 66: 34 – 45.
2- van der Linden MP, et al. Arthritis Rheum 2010; 62: 3537 – 3546.
3- Wolfe F, et al. J Rheumatol 1993; 20: 2005 – 2009.
4- Quinn MA, et al. Arthritis Rheum 2003; 48: 3039 – 3045.
5- van de Sande MGH, et al. Ann Rheum Dis 2010
6- Jansen LM, et al. Ann Rheum Dis 2002; 61: 700 – 703.
7- Visser H, et al. Arthritis Rheum 2002; 46: 357 – 365.
