SEGG 2010: El reto de identificar precozmente al anciano frágil: Herramientas de uso clínico
En junio de 2010, la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología celebró su 52° Congreso Nacional en la ciudad de Valladolid. Allí, el Dr. Pedro Abizanda Soler, geriatra del Hospital Universitario Nuestra Señora del Perpetuo Socorro, de Albacete, expuso sobre el desafío de detectar de forma precoz al anciano frágil y las herramientas de uso clínico que se pueden emplear para llevar a cabo esta tarea.
La identificación precoz del anciano frágil es tremendamente relevante y pertinente; es algo que se está pidiendo hace tiempo, tanto en la atención primaria como en los servicios de cirugía. Por una parte, la atención primaria solicita un instrumento sencillo para poder evaluar la fragilidad en el anciano y así poder remitirlos a la consulta de un especialista.
Por otro lado, los cirujanos reconocen que, entre otros factores, la fragilidad del anciano puede afectar los resultados postquirúrgicos y, por ende, debe ser incluido en una evaluación geriátrica preoperatoria. En el año 2004, Rockwood y colegas aseveraron que la fragilidad es o debiera ser el mandato primordial del geriatra.
Adicionalmente, se afirmó que la esencia del manejo de la fragilidad es comprender la complejidad de los pacientes y sus necesidades de cuidados. Por otro lado, se declara que la medicina geriátrica especializada puede prevenir el deterioro funcional y reducir la institucionalización en los ancianos frágiles de la comunidad y del hospital. Por último, se revela que existe un desajuste entre los resultados de los estudios de investigación y la práctica clínica.
En el año 2001, Fried propuso un ciclo de fragilidad sobre el cual, se comienzan a elaborar otras conclusiones. El ciclo identifica 3 grandes componentes: 1) masa corporal, 2)gasto energético y 3) la nutrición. Estos son los tres pilares de la fragilidad que conllevan a un deterioro de las funciones básicas y, finalmente, a la discapacidad y dependencia.
A partir de la elaboración del ciclo de fragilidad de Fried se realizaron distintos estudios y artículos sobre el tema. En el año 2008, Ravaglia y colegas propusieron una herramienta de fragilidad en Age Ageing. En ella se incluyeron factores tales como depresión, postmicción, marcha, masa corporal, comorbilidad, consumo de fármacos, sentidos, discapacidad, convivencia, sexo, edad, etc.
Con este constructo no se logró el propósito, porque mezcla distintos conceptos.
En el año 2009, Gruenewald y colegas determinaron que la base de la fragilidad es el descontrol de la carga alostática, es decir, la pérdida de la capacidad de modificar adecuadamente las funciones vitales a nuevos requerimientos para alcanzar un nuevo estado de equilibrio. Dicho de otra manera, la disregulación de distintos sistemas fisiológicos con déficit específicos en sus puntos reguladores. Esta es la base fisiológica de la fragilidad.
Para analizar el tema de la fragilidad no se puede dejar a un lado los criterios de fragilidad de Fried, los que incluyen: pérdida de peso no intencional (aspecto nutricional), debilidad (pérdida de masa corporal), baja energía y resistencia, velocidad de la marcha y bajo nivel de actividad física.
En el año 2004, Fried publicó un artículo en el cual defendió su constructo, indicando que predecía muy bien eventos adversos severos. Esto se ha podido corroborar en estudios tales como el de las Tres Ciudades de Ávila-Funes del año 2008, donde se constató que los sujetos frágiles tienen un riesgo de mortalidad 1.5 veces mayor que la población general.
El constructo de Fried ha sido utilizado en distintos estudios, en los cuales se ha constatado que no todos los frágiles son discapacitados o tienen comorbilidad, aunque muchas veces se sobrelapan. Uno de los estudios en los cuales se ha aplicado el constructo de Fried es el estudio poblacional FRADEA (Fragilidad y Dependencia en Albacete), realizado en 1162 ancianos. Los resultados de la primera cohorte –la que abarca a toda la población, incluyendo a sujetos de residenciales de ancianos (n=988)– indicaron que existe una tasa de fragilidad de 16.9%. En los análisis llevados a cabo sólo en los sujetos de la comunidad (n=776) también se observa una tasa de fragilidad elevada de un 15.2%; cuando se analiza únicamente a los sujetos independientes (n=654) se observa una tasa de fragilidad de 7.8%.
Los datos de los últimos 6 meses indican que los sujetos frágiles se caen con mayor frecuencia que los prefrágiles y los no frágiles. La tasa de hospitalizaciones es de un 24.1%, vs 6.9% y 5.6%, respectivamente. También tienen una mayor tasa de urgencias: 37.3% vs 24.6% y 19.2%.
Existen distintos índices de fragilidad además del índice de Fried, que es el más conocido. Existe, por ejemplo, el índice de fragilidad de Mitniski, el índice de Rockwood, la Escala de Fragilidad Clínica, VES 13, la herramienta FRAIL, índice del estudio SOF (Study of Osteoporotic Fractures), GCIF-PF y la escala de Ravaglia.
Debido a que todos provienen de la misma raíz –los criterios de Fried–, poseen una capacidad predictiva muy parecida. Por ejemplo, la capacidad predictiva de las fracturas de cadera y de caídas es muy similar entre el índice de SOF y los criterios de Fried.
A la hora de elaborar herramientas de fragilidad se han utilizado muchas estrategias diferentes. La primera y la más simple es utilizar los criterios de Fried, y de esos cinco elegir los que se estiman más útiles.
Se hizo una comparación entre los criterios utilizados en el estudio WHAS (Women’s Health and Aging Study) –en el cual participó Linda Fried– con aquellos utilizados en el estudio FRADEA, observándose que los porcentajes de sujetos que cumplen con los criterios de fragilidad se asemejan bastante.
En el WHAS se observa que los criterios más frecuentes son la debilidad, la lentitud y la baja actividad física. Se podría pensar entonces que, por ser más frecuentes, éstos son los criterios que se deben emplear. Sin embargo, se observó que las mujeres con cansancio y con pérdida de peso tienen un mayor riesgo de convertirse en frágiles, dejando en evidencia que no siempre los criterios más frecuentes son los que mejor rinden al momento de determinar qué sujetos se convertirán en frágiles. Es por esto que se estima que para elaborar un constructo, éste debe ser global.
Otra estrategia para elaborar una herramienta de diagnóstico es mediante la adición de criterios nuevos, tales como el deterioro cognitivo. Sin embargo, se ha visto que cuando se ha incluido el estado cognitivo en los modelos predictivos de fragilidad, éstos tienen una capacidad predictiva inferior a la observada con los criterios de Fried.
Se ha intentado también utilizar la discapacidad como criterio de fragilidad, pues se ha visto que van de la mano; no obstante, se ha observado que los sujetos frágiles pueden obtener puntajes en el índice de Barthel entre 45 y 100. Existe una gran variabilidad porque no miden lo mismo.
¿Qué sucede en relación con la movilidad? Efectivamente, en estudios recientes se observa que aquellas personas con alto riesgo de fragilidad tienen una limitación funcional. En el estudio FRADEA también se observa la misma asociación. Los ancianos frágiles tardan más tiempo en levantarse y aguantan menos el equilibrio unipolar, tardan más en levantarse de la silla cinco veces y manifiestan menos fuerza prensora.
En términos de velocidad de marcha, nuevamente se observa una gran variabilidad en pacientes frágiles. Los ancianos frágiles tienen velocidades de marcha entre 0.15 y 0.9 m/s. El rango es abismante, 0.15 m/s corresponde a una marcha con ayuda de un andador, mientras que 0.9 m/s corresponde a una marcha normal en personas ancianas.
La función pulmonar es un criterio que es muy popular por estos días y ha dado resultados muy alentadores en relación con el tema de la fragilidad. Se ha visto que los ancianos frágiles manifiestan un deterioro significativo en comparación con los no frágiles. Es un aspecto que se deberá estudiar en mayor profundidad, pero se debe tener en cuenta que no tiene el mismo rendimiento que el constructo completo.
Existe un artículo muy interesante publicado por Cruz-Jentoft donde se describen las distintas formas de medir la sarcopenia, tanto en la investigación como en la práctica clínica; incluso elabora un algoritmo de trabajo para evaluar la sarcopenia en la práctica clínica diaria. De acuerdo a su algoritmo, los ancianos con sarcopenia son aquellos que presentan una baja velocidad de marcha (< 8m/s), poca fuerza muscular y un bajo índice de masa corporal.
El problema está en que no se puede medir todo con lo mismo. Cuando se quiere medir la hipertensión no se puede utilizar un glucómetro. Cada cosa se mide con el instrumento apropiado. En el caso de la fragilidad, ésta se ha convertido en un campo abonado para que cada uno haga lo que quiera.
En el estudio FRADEA los ancianos frágiles manifestaron el peor nivel de calidad de vida, presentando un puntaje total de 52 en el índice SF-12 vs un 69 de los prefrágiles y un 79 de los no frágiles.
El índice SF-12 tiene cuatro grandes componentes: 1) función física, 2) rol físico, 3) rol emocional y 4) salud mental. Como era de esperar en función física, los ancianos frágiles obtuvieron un puntaje significativamente más bajo que los no frágiles. Lo mismo se pudo apreciar en relación con el rol físico. Al analizar el ítem de rol emocional, se observa que los frágiles manifiestan un resultado levemente inferior a los otros dos grupos, sin embargo, los tres grupos son muy similares; la significancia casi se pierde. En relacióncon la salud mental, se observa que ésta no influye sobre la calidad de vida; no se observa diferencia alguna entre frágiles, no frágiles y prefrágiles. Esto indica que un constructo de fragilidad requiere fundamentalmente un aspecto funcional físico-energético-metabólico y no requiere de los aspectos cognitivos y afectivos como han tratado de incluir algunos estudios.
Adicionalmente, los ancianos frágiles presentan un mal estado nutricional. En el estudio FRADEA se constató que el 59% de los ancianos frágiles presentan un puntaje <12 en el índice MNA-SF (Mini Nutritional Assessment-Short Form), puntaje que indica un estado de nutrición que está por debajo del punto de corte de riesgo de desnutrición. Por ende, se trata de un componente muy importante.
De acuerdo a lo expuesto, se puede resumir que para evaluar la fragilidad, primero que todo, no se deben mezclar conceptos distintos. Se recomienda el uso de los criterios de Fried, los cuales han sido pensados muy bien. Sin embargo, se debe tener en cuenta que aunque sea cierto que en el constructo del ciclo de fragilidad de Fried la fragilidad se relaciona con depresión, comorbilidad, discapacidad, nutrición y cognición, éstos no son lo mismo y cada cosa cuenta con sus herramientas, su diagnóstico y un abordaje distinto.
