En junio de 2011 se realizó el 93rd Annual Meeting of The Endocrine Society – ENDO 2011, en la ciudad de Boston (Massachussets, Estados Unidos). En una de las exposiciones más destacadas se abordó el tema de la individualización del tratamiento de la diabetes mellitus.
El panorama de agentes no insulínicos para el tratamiento de la diabetes en 2011, es el resultado de un enorme desarrollo durante la última década y media. Se distinguen las sulfonilureas, con la ventaja de un menor riesgo microvascular y la desventaja de hipoglucemia e incremento de peso y agotamiento de las células beta-pancreáticas; las glinidas con la ventaja de ser más fisiológicas, y similares desventajas a las sulfonilureas más la alta frecuencia de dosificación. Las biguanidas con las ventajas de pérdida de peso, no hipoglucemia, menos eventos cardiovasculares y la desventaja del riesgo de acidosis. Las tiazolidinedionas no producen hipoglucemia, pero aumentan el peso, se asocian con edema, falla cardíaca y fracturas óseas. Y entre otros, los inhibidores DPP-4 evaluados (sitagliptina y saxagliptina) que no producen hipoglucemia pero pueden provocar urticaria, angioedema y pancreatitis.
Los eventos adversos pueden minimizarse en el tratamiento de los pacientes con diabetes tipo 2. En cuanto a las hipoglucemias, con el empleo de agentes secretagogos de acción más corta comenzando por la dosis más bajas.
La diarrea que suele producir la metformina, puede disminuirse comenzando por la mínima dosis, titulando lentamente, y con el uso de formulaciones de liberación prolongada. El edema e insuficiencia cardíaca asociados al uso de tiazolidinedionas puede controlarse, con la selección y el monitoreo cuidadoso del paciente y con el empleo de dosis más bajas. Los gases y náuseas que provocan los inhibidores de la alfa-glucosidasa y agonistas del GLP-1s comenzando por las dosis más bajas y con una lenta titulación, al igual que con los secuestradores de ácidos biliares. Finalmente para los inhibidores DPP-4 no se han descrito problemas de seguridad relevantes.
Junto al creciente número de agentes disponibles también aumentaron las guías para su empleo. El algoritmo de tratamiento del consenso de la ADA (American Diabetes Association) y la EASD (European Association for the Study of Diabetes) del 2008, consta de 3 pasos, el primero consiste en cambios del estilo de vida y más uso de metformina; en el segundo paso se adiciona una terapia bien validada como insulina basal o sulfonilurea, o puede optarse por una terapia menos bien validada como pioglitazona o agonista del GLP-1. El tercer paso consiste en agregar insulina intensiva al tratamiento del paso 1. La Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) estableció también un algoritmo para el control de glucemia. Definió tres estrategias según el valor inicial de HbA1C: 6.5- 7.5%, 7.5-9% y > de 9%. A partir de una modificación en el estilo de vida, las tres incluyen como opciones en el primer paso metformina, tiazolidinedionas o inhibidores DPP-4. La primera también incorpora a los inhibidores de la alfa-glucosidasa, la segunda sulfonilureas o glinidas y la tercera insulina y GLP-1 como opciones de tratamiento. (1)
El Instituto Nacional para la Salud y Excelencia Clínica del Reino Unido (NICE), la Asociación Canadiense de Diabetes, y el la Federación Internacional de Diabetes (IDF) también proponen algoritmos de tratamiento en los que los nuevos agentes ocupan un lugar preponderante, con intensificación e individualización del perfil de seguridad del tratamiento. En un abordaje simplificado a partir del cambio en el estilo de vida se adiciona metformina, un segundo y tercer agente sucesivamente y finalmente insulina basal y metformina más un segundo agente, dependiendo de la intensidad del tratamiento requerido.
Se cuenta con numerosos nuevos agentes que han encontrado su lugar en la terapéutica. Aunque aún algunas necesidades no se han cubierto y sigue siendo controversial si se puede esperar una reducción del riesgo cardiovascular como consecuencia de la disminución misma de la glucemia.
Han surgido también, otras dudas en cuanto a los diferentes tratamientos: ¿utilizar pioglitazona o agonistas del receptor GLP-1?; ¿utilizar tiazolidinedionas para la preservación de células beta?; ¿cuáles son los efectos de las terapias basadas en incretinas respecto a la preservación de las células beta?; ¿en la reducción de peso qué papel ocupan los agonistas del receptor GLP-1, las cirugías bariátricas y en un futuro los medicamentos anti-obesidad?
La FDA publicó en diciembre de 2008 las Guías para la Industria Farmacéutica que hacen énfasis en la evaluación del riesgo cardiovascular en nuevos tratamientos para pacientes con diabetes tipo 2. Solicita la creación de un comité independiente para la adjudicación prospectiva de puntos finales; metanálisis de los estudios fase II-III con evolución de subgrupos e inclusión de pacientes con alto riesgo cardiovascular. Mayor duración del seguimiento de pacientes pre y poscomercialización para generar más información de seguridad cardiovascular.
En la individualización del tratamiento con los agentes disponibles deben fijarse objetivos con base en necesidades psicosociales, económicas y de contexto, más factores como edad, evidencia de complicaciones vasculares, riesgo de hipoglucemia, duración de la enfermedad y condiciones co-mórbidas.
Conclusiones
• En la última década el tratamiento de la diabetes tipo 2 evolucionó significativamente hasta disponer actualmente en el mercado de una importante cantidad de agentes hipoglucemiantes la mayoría con un mecanismo de acción relativamente único.
• Esta situación representa nuevos desafíos, oportunidades y controversias acerca de que medicamento utilizar luego de la administración de metformina.
• Simultáneamente, existe un gran enfoque en individualizar el tratamiento para la diabetes tipo 2, escogiendo una meta de HbA1C adecuada y un régimen farmacológico óptimo para cada paciente.
• Como en todas las enfermedades, cada medicamento para la diabetes tiene efectos secundarios y riesgos potenciales. Minimizando estos riesgos mediante una cuidadosa selección del paciente y del medicamento, titulación de la dosis, combinaciones óptimas, educación al paciente e intervenciones seleccionadas, se mejorará la capacidad de adaptación del paciente y su desenlace.
• En el futuro se hará énfasis en los medicamentos más seguros y en los que ofrezcan mejor tolerabilidad. Los perfiles de seguridad cardiovascular de los medicamentos serán claves.
• La diabetes tipo 2 seguirá siendo una enfermedad cada vez más compleja para tratar, requerirá cada vez más de un buen juicio clínico y un enfoque centrado en la atención y cuidado del paciente.
Referencias
1- Rodbard H, et al. Endocr Pract. 2009 Sep-Oct;15(6):540-59.
