En Munich, Alemania, el pasado mes de marzo se efectuó el congreso de la EPA, en el cual la Dra. Marianne Kastrup Jefa, National Centre for Transcultural Psychiatry. Copenhague, Dinamarca, abordó el tema de la depresión desde un punto de vista cultural.
La depresión, actualmente afecta a aproximadamente 121 millones de personas en todo el mundo. Para 2020 se proyecta que la depresión —en términos de años de vida ajustados por discapacidad— llegará a ser el segundo contribuyente a la carga global de la enfermedad. Ciertos estudios clínicos sugieren grandes variaciones geográficas en la carga de la depresión, ésta es una prioridad baja en la mayoría de los países con ingresos medios y bajos, aparentemente, es menos frecuente en esos países.
En algunos países los aspectos culturales conducen efectivamente a una subestimación, tanto de la prevalencia como de la necesidad de tratamiento de la depresión. Cuando estos aspectos culturales son transferidos a otro país (por ejemplo, a través de migraciones) existe un potencial para el sobreconocimiento, el diagnóstico erróneo y/o un manejo subóptimo del paciente. Por ejemplo, en Asia no se piensa en la enfermedad mental como una patología tratable, sino más bien como una debilidad moral y el resultado de un crecimiento defectuoso, además asociada con mucha vergüenza y culpa por parte del individuo y de su familia. Los países de Europa, Canadá, África del Sur y Australia son las regiones que presentan una ganancia neta de migrantes.
En el estudio de Van der Wurff, et al. (J Affect Disord 2004) se evaluó la depresión en migrantes ancianos de Turquía y Marruecos en Holanda. Para certificar la prevalencia de los síntomas depresivos reportados por el propio sujeto, se utilizó la escala CES-D (Center for Epidemiologic Depression Scale) ?16. Observándose que la tasa de depresión en los ancianos marroquíes fue del 37%; mientras que en los ancianos turcos fue del 61%, con un promedio del 38% y el 14%, respectivamente.
En consecuencia, se observó: alta prevalencia de depresión en todos los grupos(38%), muy alta prevalencia en mujeres turcas con edades entre 65-74 años (73%), que el origen étnico estuvo asociado con la presencia de síntomas depresivos clínicamente significativos.
Las complejidades de la depresión en migrantes se basa en: el distress debido a una reciente migración, factores familiares patoprotectores, efecto de la desculturación, falta de instrumentos culturalmente apropiados y negación de los problemas en ciertos grupos étnicos.
El impacto de la cultura se debe a que determina las causas, los síntomas y las manifestaciones del distress mental. Además, le da forma a modelos explicativos individuales, a los mecanismos de enfrentamiento (coping) y al comportamiento de búsqueda de ayuda, por último, influencia la respuesta social al distress mental y a la discapacidad. Todo lo previamente mencionado puede, a su vez, inhibir el entendimiento u ocultar el proceso de la enfermedad, presentando un desafío mayor para el médico tratante.
Es sabido que el patrón sintomatológico de la depresión difiere entre las distintas culturas. Comúnmente se encuentra: dificultad para conciliar el sueño, anhedonia, cambios en el peso corporal o en el apetito, cambios en la actividad psicomotora (por ejemplo: agitado o retardado), problemas cognitivos (dificultades en la concentración) y somatización. Pero existe mayor variación cultural en: agotamiento, ideación suicida, sentimientos de inferioridad y de culpa, y presencia de síntomas psicóticos.
El estudio de campo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de cuidados primarios mostró que entre todos los países participantes, el 11.7% de los pacientes que concurrieron a cuidados primarios reunía los criterios de depresión del ICD-10. Las quejas somáticas fueron observadas particularmente en los pacientes sin relación vigente con el médico general. Frecuentemente, la presentación de trastornos múltiples y depresión permanece sin diagnosticar.
El estudio de Sartorius y Harding (Am J Psychiatry 1983) —que evaluó la posibilidad de la existencia de diferentes sintomatologías en distintas culturas— mostró patrones similares de depresión, tales como tristeza, pérdida del interés, falta de energía, dificultad de concentración, sentimientos de inadecuación, ansiedad, tensión, etc. Pero con diferentes frecuencias de presentación. La somatización no fue característica de algún grupo etnocultural en particular. Un problema somático es una razón legítima para buscar ayuda.
El estudio de Simon, et al. (N Engl J Med, 1999) mostró que los patrones sintomáticos difirieron entre las distintas culturas evaluadas. La explicación de por qué los síntomas difieren en las distintas culturas se basa en que en las occidentales hay presteza para expresar los conflictos interpersonales y la confrontación en la vida diaria. Además, se habla explícitamente sobre los problemas emocionales con los proveedores de salud. Mientras que en otras culturas no hay confrontación, y la armonía social es importante. No hay prontitud para “abrirse” con los proveedores de salud sobre los problemas emocionales. Además se ven las dificultades emocionales como problemas sociomorales.
Por último, la educación afecta la probabilidad de que los pacientes expresen los síntomas en términos somáticos. La importancia de la dimensión cultural radica en que —enfrentados a pacientes de nuestro propio background cultural— los aspectos culturales raramente interfieren en la evaluación. Como consecuencia, muchos médicos subestiman la importancia de la dimensión cultural. En nuestra sociedad moderna, globalizada la interacción cultural es cada vez más frecuente, por lo que la apreciación de esta dimensión es esencial si se quieren mejorar los estándares del cuidado de la salud.
Cuando se intenta diagnosticar depresión, el médico debe estar muy consciente de: los diferentes modelos explicativos, la falta de voluntad para relatar todos los síntomas, las presentaciones y las comorbilidades somáticas, la variación de las características clínicas a través de las diferentes culturas, la presencia de barreras entre el médico y el paciente, por ejemplo, lingüísticas, raciales, etc., la búsqueda insuficiente de datos por parte del médico, la actitud y familiaridad del médico con la depresión.
Algunos reclaman la universalidad de los sistemas de diagnóstico, independendientemente del contexto cultural y la necesidad de identificar un set de categorías diagnósticas y lineamientos aplicables y aceptables en todo el mundo.
Se deben considerar el DSM-IV y el ICD-10. En el ICD-10, los aspectos ligados a la cultura no están focalizados, aunque se han realizado ensayos internacionales de campo. En cambio, el DSM-IV incluye una formulación cultural a saber: identidad cultural del paciente y la relación de la cultura entre el país de origen y el país huésped, explicación cultural de la enfermedad: maneras de expresar la enfermedad y las categorías locales que explican la condición, los factores culturales relacionados con el ámbito psicosocial, los niveles de funcionamiento y los estresógenos a los cuáles ha estado expuesto el individuo, los elementos culturales de la relación entre el médico y el individuo, que incluyen los problemas de lenguaje, la evaluación cultural global para el diagnóstico y los cuidados posteriores.
