ESPID 2009: Epidemiología actual del neumococo en Europa,necesidad inmediata de una más amplia cobertura de serotipos
En Junio de 2009 en el ESPID realizado en Bruselas, Bélgica, el Doctor David Spencer , especialista del Centro Cardiotorácico Regional, Freeman Hospital, Newcastle, Reino Unido relató de la Epidemiología actual en Europa.
Durante los últimos años la incidencia de la neumonía no ha tenido cambios. Sin embargo, a partir de 1997 en el Reino Unido se describió un incremento en la incidencia de neumonías complicadas con empiema, la mayoría con cultivos negativos (Rees JH, et al. Lancet 1997; 349: 402-403) esa tendencia continuó en aumento.
Cuando se analizó la distribución de los serotipos causantes de la enfermedad neumocócica invasiva (ENI) con cultivos positivos en el Reino Unido, se observó que en la mayor parte de los casos había sido producida por serotipos incluidos en la vacuna conjugada heptavalente (14, 9V, 23F, entre los más comunes). No obstante, algunos serotipos no incluidos en esa vacuna, como el 1 y el 5, son causas relativamente frecuentes de la ENI.
En los casos mencionados de empiema el uso del test de ELISA serotipo-específico permitió establecer que el serotipo 1 fue el predominante. Con PCR pbp2b se pudo determinar que todos los aislamientos eran susceptibles a penicilina.
En otoño de 2006 en una escuela del Reino Unido se produjo un pequeño brote de neumonía por neumococo serotipo 1 en niños de 4 á 5 años de edad, muchos complicados con empiema (Gupta A, et al. BMJ 2008; 337:a2964). Esto llevó a los especialistas a plantearse si existía otro componente que podría haber favorecido la mayor virulencia de ese serotipo.
Una de las posibilidades sería que el incremento en el número de casos de empiema simplemente fuese secundario a un mayor número de casos de neumonía. Sin embargo, los datos provenientes de Escocia (Roxburgh CS, et al. Arch Dis Child 2008; 93: 316-318) muestran que los casos de neumonía se mantuvieron estables en los últimos 15 años, mientras que los de empiema se incrementaron bruscamente en los últimos 4-5 años. Contrariamente, en Inglaterra y Gales ambas incidencias aumentaron en proporciones similares (Datos en preparación para ser publicados).
Dos estudios españoles (uno en Barcelona y otro en Sevilla/Málaga) también mostraron un incremento en la tasa de neumonías complicadas con empiema paraneumónico, especialmente debido al serotipo 1 (25%-69%). El uso previo de antibióticos es un factor confundidor que dificulta el análisis de las causas de la mayor incidencia de empiema. Algunos serotipos están típicamente asociados con resistencia antibiótica (6, 9, 14, 19, 23) pero, en general son susceptibles los serotipos 1 y 5 descritos como causa de empiema.
Por lo tanto, el uso de antibióticos puede llevar a un aumento aparente en la prevalencia de los serotipos resistentes. Las técnicas para estudiar los casos con cultivos negativos permiten superar este inconveniente.
Los principales factores que determinan la prevalencia de serotipos son el uso de antibióticos en la comunidad, la presión de las vacunas, el balance entre la tasa de portación y la de ataque y algunos factores vinculados con el huésped.
Con respecto a los efectos de la presión de las vacunas, un estudio realizado en Utah (Estados Unidos) y publicado por Byington (Byington CL, et al. PJID 2006; 25 [3]: 250-254) mostró que antes de la introducción en Estados Unidos de la vacuna heptavalente, la incidencia de casos de empiema había sido de 38 casos anuales, pero después de 2001 (el año en que se introdujo la inmunización universal para los niños menores de 2 años en ese país) subió a 71 casos por año. El serotipo 1 fue uno de los más frecuentes, tanto antes como después de la introducción de la vacuna, pero a partir de 2001 también comenzaron a emerger los serotipos 3 y 19A.
El fenómeno de reemplazo de serotipos fue observado después de la introducción de la vacuna en todos los grupos etarios, tuvo como principal exponente al serotipo 19A.
De todos modos, en Estados Unidos, el principal factor que explica el incremento en la incidencia de la ENI causada por el serotipo 19A parecería ser la resistencia antibiótica.
En Europa la incidencia de la ENI por serotipo 19A no es homogénea, pero en los países con una alta tasa de consumo de antibióticos, como Francia o Portugal, se presenta la mayor incidencia, mientras que en Reino Unido, Noruega y Holanda, países con muy baja tasa de consumo de antibióticos casi no se presentan casos de infecciones por serotipo 19A.
Un estudio alemán (Ruckinger S, et al. Vaccine 2008; 26:3984) mostró que en el período 1997-2003, el 39% de los casos de ENI registrados en niños de entre 0 y 15 años de edad fue producido por serotipos no incluidos en la vacuna (1, 3, 6A, 7F, 19A) el 40% de los mismos en meningitis. Sólo el 8% de la población había recibido la vacuna conjugada heptavalente.
Otro problema es la emergencia del serotipo 7F. En Francia ha mostrado una incidencia creciente en los últimos años, causando tanto meningitis como bacteriemia.
En Alemania este serotipo además se asoció con mayor mortalidad debido a meningitis.
La incidencia de la ENI por serotipos incluidos y no incluidos en la vacuna heptavalente en el Reino Unido en niños menores de 2 años. La incidencia de los serotipos vacunales disminuyó después de la introducción de la vacuna en 2006 mientras que, se incrementó la de los serotipos no incluidos en la vacuna.
A partir de esta información la Agencia de Protección de la Salud del Reino Unido, aumentó la vigilancia epidemiológica en los casos de empiema neumocócico pediátrico con el objeto de monitorear los cambios en la incidencia, la severidad y la evolución, así como en la distribución de serotipos, con el fin de estimar la proporción de casos prevenibles por la vacuna polisacárida de 23 serotipos y por la vacuna conjugada heptavalente.
Esos datos serán utilizados para informar a los organismos que deciden la política de salud. Este programa de vigilancia epidemiológica, pone énfasis en los casos con cultivo negativo en los que se realiza PCR secuencial y serotipificación específica por ELISA. Los datos de los últimos 3 años de este programa mostraron que la mayor parte de los casos han sido causados por el serotipo 1, seguido por los serotipos 3, 5 y 7.
En conclusión, el uso previo de antibióticos y la enfermedad con cultivos negativos probablemente tenga significativos efectos sobre la distribución de serotipos reportada en casos de ENI.
