El asma y la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) son dos patologías completamente distintas. De hecho, esto se evidencia claramente, incluso en las definiciones de ambas dolencias, dijo en su exposición en el marco del congreso ERS, el doctor Roland Buhl Profesor de Medicina, Jefe del Departamento Pulmonar, Hospital Universitario de Mainz, Alemania.
La definición de asma, según GINA (Iniciativa Global para el Asma), establece —entre otros puntos— que se trata de un trastorno inflamatorio crónico de la vía aérea, asociado con una hiperrespuesta de la misma, y la consiguiente obstrucción variable del flujo de aire dentro del pulmón.
Por su parte, GOLD (Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) define a la EPOC como una patología, prevenible y tratable, que tiene efectos significativos extrapulmonares que pueden contribuir a la gravedad en algunos pacientes. Además, su componente pulmonar se caracteriza por la limitación del flujo de aire, que no es totalmente reversible y, generalmente, esa limitación es progresiva y está relacionada con una respuesta inflamatoria anormal del pulmón a las partículas o gases nocivos.
Vale destacar que en la mayor parte del mundo esta patología se encuentra íntimamente relacionada con el consumo de tabaco. En este punto es interesante tener presente que, si bien tanto el asma como la EPOC son similares con respecto a la forma de presentación (ya que las dos manifiestan síntomas tales como disnea, sibilancias y tos) lo cierto es que los mecanismos de producción son claramente diferentes.
Se debe mencionar que tanto en GINA como en GOLD, como objetivos para el correcto manejo de estas enfermedades se plantea una serie de pautas destinadas, no sólo para lograr el control día a día, a través de la solución de los problemas que puedan surgir, sino también para minimizar los riesgos futuros mediante las acciones necesarias para evitar la presencia de complicaciones posteriores.
De esta manera, en el asma, GINA 2008 apunta a lograr y mantener el control de los síntomas, mantener los niveles de actividad normal, incluso el ejercicio, mantener la función pulmonar cerca de los niveles normales y evitar, no sólo los efectos adversos de los medicamentos, sino también las exacerbaciones y la mortalidad por esta patología.
A su vez, y según GOLD 2008, el manejo exitoso de la EPOC implica lograr el control diario mediante el alivio de los síntomas o mejoras en la tolerancia al ejercicio y el estado de salud, en tanto que la evitación de riesgos futuros implica la progresión de la enfermedad, evitar y tratar las complicaciones y las exacerbaciones, y reducir la mortalidad.
En definitiva, con respecto al manejo del asma y la EPOC, se puede decir que en ambos casos existen coincidencias en cuanto a lograr el control día a día y la prevención de riesgos futuros.
Particularmente en el asma, vale señalar que en 2006 hubo un cambio importante en el paradigma de tratamiento, ya que se pasó de una terapia basada en la severidad a otra centrada en el grado de control, con lo cual se definieron 3 posibilidades, asma totalmente controlado, parcialmente controlado y descontrolado. Ahora bien, con respecto a lograr el control clínico los parámetros a observar por parte de los médicos, mientras el paciente se encuentra con o sin tratamiento, incluyen síntomas diurnos/nocturnos, limitación de actividades, uso de medicación de rescate y función pulmonar. En relación a esta última, cabe citar un trabajo realizado por Pauwels et al con el fin de evaluar los efectos de la adición de formoterol inhalado a dosis menores y mayores de budesonida. De esta manera, se pudo establecer que en los pacientes con síntomas de asma persistente, a pesar del tratamiento con corticoides inhalatorios (CI), la adición de formoterol o la utilización de una dosis más alta de budesonida puede ser beneficiosa, destacando que el agregado de formoterol a budesonida mejora los síntomas y la función pulmonar sin disminuir el control del asma (Pauwels RA, et al. NEJM 1997; 337: 1405-1411).
Por otra parte, en un estudio de gran magnitud recientemente realizado se comparó el control del asma con los distintos parámetros que lo definen, apreciándose que, aunque existió cierta relación entre el nivel del control y la función pulmonar, ésta sólo se observó en un rango estrecho de los pacientes del estudio, por lo cual es más razonable analizar también los otros parámetros que definen el control, tales como el ACQ-5 (cuestionario de control del asma), despertares nocturnos o uso de medicación a
demanda, y no sólo la función pulmonar.
Se debe recordar que mediante el control diario del asma ,también es posible realizar una proyección con respecto al estado de salud del paciente en el futuro cercano, ya que a través de la prevención de riesgos se procura no sólo evitar o disminuir la presencia de exacerbaciones, sino también la pérdida de control del asma, los efectos colaterales y el deterioro de la función pulmonar (Taylor DR, et al. Eur Respir J 2008; 32: 545-554; Expert Panel Report 3, JACI 2007). En tal sentido es oportuno mencionar nuevamente el trabajo de Pauwels et al, donde se pudo evidenciar una
importante reducción en la tasa de exacerbaciones severas, tanto con dosis altas de budesonida sola (49%) o asociada a formoterol (63%), lo cual es otro ejemplo de la utilidad del uso de un corticoide inhalatorio + un agonista– ?2 (Pauwels RA, et al. NEJM 1997; 337: 1405-1411).
Cuando se aplica el concepto de control del asma al estudio GOAL (Logrando el óptimo control del asma) se observa que en pacientes que obtuvieron un control completo hubo el 9.4% de probabilidades de mantener la estabilidad en los tres meses siguientes, y sólo el 0.1% de desarrollar exacerbación, lo cual refleja la importancia de basar el tratamiento en el control día a día, ya que éste permite predecir el estado del asma en el futuro cercano (Bateman ED, et al. Allergy 2008; 63: 932-938). A su vez, es interesante remarcar que el uso regular de CI se asocia con menor riesgo de muerte por asma; y en tal sentido, vale citar un estudio realizado por Suissa, donde se reveló que la tasa de mortalidad por asma había disminuido 21% con cada envase adicional del CI utilizado por el paciente en el año anterior y además, que la tasa de mortalidad por asma durante los primeros tres meses después de la interrupción de los CI fue mayor que la tasa registrada entre los pacientes que continuaron el uso de dicha medicación
(Suissa S, et al. NEJM 2000; 343: 332-336).
En definitiva, el correcto manejo de esta patología implica alcanzar el control general del asma, no sólo logrando el control diario —definido por los síntomas, uso del medicación de rescate, actividades y función pulmonar—, sino también mediante la reducción de riesgos futuros, definidos como inestabilidad/empeoramiento, exacerbaciones, pérdida de la función pulmonar y efectos adversos de los medicamentos (NAEPP, Programa Nacional de Prevención y Educación de Asma. Taylor DR, et al. Eur Respir J 2008; 32: 545-554; Expert Panel Report 3, JACI 2007).
En la EPOC la situación es diferente, ya que todavía se trata a los pacientes según el deterioro de la función pulmonar, de hecho, GOLD establece que cuanto más avanzando sea el deterioro, mayor será la cantidad de medicamentos a utilizar para interferir con el proceso (www.goldcopd.org).
Ahora bien, por qué no seguir el mismo planteamiento que con el asma, es decir, ver a la EPOC como una enfermedad en la que se busca obtener el mejor estado según parámetros, tales como síntomas, uso de la medicación de rescate, actividad diaria, estado de salud, comorbilidades y función pulmonar. Con respecto a la función pulmonar, es oportuno mencionar un estudio realizado por van Noord, donde se mostró cómo al utilizar dos broncodilatadores diferentes, tal como un agonista– de acción larga (LABA) —como formoterol + un anticolinérgico de larga acción, como tiotropio—
fue posible lograr una considerable mejoría de la función pulmonar en pacientes EPOC. Sin embargo, la función pulmonar no abarca las demás quejas de los pacientes, por lo cual se hace necesario considerar, además, otros parámetros.
Por otra parte, un estudio realizado por Worth con el fin de comparar la terapia con budesonida/formoterol versus formoterol versus placebo en pacientes EPOC, permitió evidenciar que al aumentar la intensidad del tratamiento no sólo se mejoró la función pulmonar, sino también el tiempo de tolerancia al ejercicio, lo que marcó una diferencia importantísima en cuanto a las actividades diarias del paciente.
Sobre la base de todo lo expuesto surge la interrogante sobre si es posible determinar el futuro estado de salud del paciente basándose en el control diario de la enfermedad, tal como se evidenció en el asma. En tal sentido, existe información que indica que esto podría ser factible. Así cabe citar al estudio TORCH, (Hacia una revolución en la salud de la EPOC) que evaluó la EPOC durante un período de 3 años con una amplia muestra de pacientes.
En este estudio se pudo apreciar que con el uso de CI (fluticasona) y LABA (salmeterol) fue posible, no sólo frenar el deterioro de la función pulmonar, sino también disminuir las exacerbaciones y la mortalidad de los pacientes (Calverley PMA, et al. NEJM 2007; 356:775-789; Celli BR, et al. AJRCCM 2008; 178: 332-338).
Otros interrogantes que suelen surgir al hablar de la EPOC, son sobre si se trata de una enfermedad estable, si los pacientes tienen una función pulmonar deteriorada, y si esto es irreversible. Al respecto, Rodríguez-Roisin publicó un artículo donde considera a la EPOC como una enfermedad “estable” fuera de los períodos de exacerbación, además de irreversible y grave (Rodríguez-Roisin R, Chest 2000; 117). Sin embargo, la experiencia clínica sugiere que dichos pacientes experimentan una variabilidad considerable en los síntomas de un día al otro, especialmente en la capacidad inspiratoria, VEF1 y CVF (van Noord, JA et al. Chest 2006; 129: 509-517; Calverley PMA, et al. Thorax 2003; 58: 659-664).
De igual modo, el estudio UPLIFT (Entendiendo el potencial impacto a largo plazo sobre la función usando tiotropio) mostró, que si no se eligen los pacientes basándose en la obstrucción no–reversible de la vía respiratoria, sino como realmente está podría apreciarse una sustantiva proporción de pacientes con un significativo grado de reversibilidad del VEF1, lo que contradecería el concepto de que el VEF1 no puede revertirse (Tashkin D, et al. Eur Respir J 2008; 31: 742-750).
Otro hecho importante —evidenciado en un estudio llevado a cabo por van Noord— tiene que ver con la existencia de una considerable variación circadiana de la EPOC, merced a la cual la capacidad inspiratoria en reposo en pacientes con EPOC estable muestra valores máximos alrededor del mediodía y valores mínimos temprano en la mañana (van Noord JA, et al. Chest 2006; 129: 509-517).
Finalmente, cabe mencionar que esta característica está respaldada también por un estudio realizado recientemente por Partridge et al, donde se evaluó la variación diurna de los síntomas de la EPOC y se llegó a la conclusión de que la mañana es el peor momento del día para los síntomas de la EPOC.
Sin embargo, cabe señalar que, si bien este hecho obviamente interfiere con el rendimiento de los pacientes a lo largo del tiempo, también puede ser el punto que permitiría ajustar el tratamiento a sus necesidades particulares (Partridge MR, et al. Presented at ERS 2009).
En conclusión, se puede decir que el concepto de control día a día y la prevención del riesgo futuro, se podría aplicar tanto al asma como a la EPOC.
