ERS 2010:¿De qué manera afectan los síntomas a los pacientes? Un estudio transversal de los pacientes con EPOC
Entre los días 18 y 22 de septiembre, La Fira de Barcelona, España, fue la sede del Congreso Anual de la European Respiratory Society (ERS). Allí, en el centro de eventos del complejo catalán, el Dr. Martyn Partridge, Profesor de Medicina Respiratoria del NHLI Charing Cross en Londres, Reino Unido, disertó acerca de la importancia de los síntomas para los pacientes de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. “Se debe optimizar la terapia para hacer todo lo posible para reducir la molestia de las exacerbaciones”, afirmó.
Al hablar de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), es interesante destacar que desde el punto de vista del paciente, no sólo importa el diagnóstico inmediato de la misma, sino también la optimización de la terapia en base a las guías actuales, las exacerbaciones y los síntomas cotidianos.
Usualmente, el manejo correcto de un paciente con diagnóstico de EPOC implica la conjunción de diversas medidas como oxígeno, vacunas, rehabilitación pulmonar y seguimiento por un médico especialista. Sin embargo, a pesar de todo esto, algunos pacientes pueden desarrollar exacerbaciones y en consecuencia necesitar llamar a una ambulancia o concurrir a una sala de emergencias, e incluso internarse en un hospital en los casos más severos.
Paralelamente, una de las responsabilidades del médico es, además de apoyar a sus pacientes, ayudarlos no sólo a identificar y comprender los signos de empeoramiento, sino también enseñarles cuándo deben comenzar a utilizar las reservas de antibióticos/esteroides, con la esperanza de evitar así la necesidad de realizar una visita no programada al médico.
En consecuencia, es preciso identificar otras opciones dentro del sistema de atención de salud que pueden resultar apropiadas para reducir o evitar las molestias de los pacientes y las hospitalizaciones. Una opción sería que aquellos pacientes que se recuperan bien pudieran tener un esquema de cuidados adicionales en su hogar, lo cual, si bien ha demostrado ser seguro y rentable por una reducción del 50% en los costos de atención de salud, tiene la desventaja de ser posible sólo en una minoría del 5-25% de los pacientes.
Por otra parte, existe también el esquema de alta asistida (temprana), es decir, cuando el paciente luego de una internación hospitalaria de 24 horas, es dado de alta y llevado a su hogar. Cabe aclarar que dicho sistema no sólo ha demostrado ser seguro y rentable como en el caso anterior, sino que además puede resultar apropiado y posible para un mayor porcentaje de pacientes, de alrededor del 40%.
Con respecto a las exacerbaciones de EPOC, es oportuno señalar que si bien la importancia de las mismas se debe a que se asocian con una disminución acelerada de la función pulmonar, conducen frecuentemente a hospitalizaciones; representan el mayor costo asociado con la EPOC y preocupan muchísimo a los pacientes; lo cierto es que afectan a una minoría de los sujetos con EPOC; en tanto que existen otros aspectos de importancia para un grupo mucho más amplio de pacientes con EPOC, tales como los síntomas diarios y en especial la duración de éstos, que en ocasiones suelen pasar más inadvertidos.
En base a la práctica clínica, se planteó como interrogante la influencia que ejercían los síntomas en las actividades de los sujetos con EPOC, ya que muchos de ellos reconocieron un cierto impacto de los mismos en distintas actividades. En tal sentido, se realizó una encuesta vía internet para cuantificar la extensión de los síntomas matutinos debido a la EPOC y su impacto en la rutina matutina y la vida cotidiana, a fin de establecer si se estaba subestimando el impacto de éstos en las actividades normales de los pacientes (Partridge MR, et al. Curr Med Res Opin. 2009 Aug;25(8):2043-8) .
Así, pudo establecerse que la mañana era el peor momento del día para los pacientes aquejados de EPOC debido a los síntomas, en especial para aquellos con enfermedad más severa. Cabe destacar que muchos de estos pacientes presentaban además alteraciones del sueño, ya que se despertaban debido a los síntomas todas las noches o varias noches a la semana.
En base a la encuesta realizada, pudo establecerse que sólo un tercio de los pacientes utilizaban la medicación mientras aún estaban en la cama o inmediatamente después de levantarse, con lo cual la mayoría lo hacía demasiado tarde en el día como para poder beneficiarse de sus efectos potenciales sobre los síntomas matutinos.
Lo cierto es que la evidencia señala que tanto la mañana como la noche resultan problemáticas para los pacientes con EPOC debido, entre otros puntos, a que durante la noche, por ejemplo, la posición recostada disminuye no sólo la ventilación basal, sino también la limpieza mucociliar, la tos y los suspiros, lo cual sumado a la variación diurna en el calibre de las vías respiratorias y al aumento de los niveles de actividad en la mañana, hacen que los síntomas empeoren y se vea afectado el intercambio de gases, particularmente en aquellos con enfermedad severa porque tienen menos reservas.
Ahora bien, el punto es si esta alteración del sueño y variabilidad de los síntomas, evidenciada mediante esta encuesta, puede considerarse un fenómeno real; y en tal caso, si existe alguna herramienta capaz de poder cuantificar las molestias causadas por los síntomas matutinos y luego servir para evaluar el posible efecto de las intervenciones.
Con respecto a lo segundo, cabe citar un artículo publicado recientemente, donde se informa sobre el desarrollo y la validación de 2 cuestionarios, uno es el Cuestionario de Capacidad de Vida Normal por la Mañana (CDLM), destinado a evaluar la capacidad de los pacientes con EPOC de realizar actividades matutinas y el otro, el Cuestionario Global de Síntomas Chest (GCSQ), para evaluar sus síntomas matutinos (Partridge MR, et al, Eur Respir J. 2010 Jul;36(1):96-104. Epub 2009 Nov 6.).
Posteriormente, hubo que trabajar en la clasificación de dichos cuestionarios, ya que si bien no evidenciaban un resultado estadísticamente significativo, sí proporcionaban un cambio clínicamente importante. En este punto, es oportuno mencionar que dentro de este subestudio se utilizaron datos de otros dos estudios que se realizaron en ese momento y durante los cuales los pacientes utilizaron los cuestionarios como una nueva herramienta para analizar las molestias matutinas. Así, pudo apreciarse claramente una diferencia clínicamente relevante para ambos cuestionarios, con lo cual pudo contarse con una mejor herramienta para evaluar si luego de diferentes intervenciones como alterar el tiempo de la medicación o el uso de diferentes medicaciones o dosis de las mismas, persistía el mismo grado de molestia.
Por otra parte, y a fin de determinar si los datos de la encuesta eran verdaderamente así; es decir, si en realidad se manifestaba una molestia debido a los síntomas por la mañana; si en verdad había una variabilidad de la percepción por parte del paciente y si los síntomas variaban durante el transcurso del día y también durante el correr de varios días; se llevó a cabo un estudio más contundente, de tipo transversal, observacional, en más de 2400 pacientes con EPOC severa, reclutados por médicos especialistas en enfermedades respiratorias y médicos generalistas en 17 países (Kessler R, et al. Eur Respir J. 2011 Feb;37(2):264-72. Epub 2010 Nov 29).
Así, el criterio de valoración primario del estudio fue evaluar la percepción de los pacientes de la variabilidad de los síntomas debido a EPOC severa en estado estable, durante el día, la semana y el año; en tanto que los criterios de valoración secundarios incluían describir el impacto de los síntomas en las actividades de la vida cotidiana del paciente y la calidad del sueño; evaluar el impacto y la variabilidad de los síntomas en las actividades cotidianas; evaluar el impacto de los síntomas en las actividades matutinas; describir el modo de uso de los tratamientos para la EPOC; investigar los factores que pueden influir en la percepción de los pacientes sobre la variabilidad de los síntomas (por ej., características del paciente, tratamientos de EPOC, comorbilidades, etc.) y describir los resultados del estudio por género y por país/región.
Cabe destacar que en este caso en particular y a diferencia del anterior, se contaba con mucha información adicional relacionada, tales como datos de diagnóstico de EPOC, estado de tabaquismo, evaluación de exacerbaciones, mediciones de la función pulmonar, puntaje de disnea del MRC (Consejo Británico de Investigación Médica), medicación actual de EPOC y medicación concomitante, evaluación de la caminata de seis minutos, comorbilidades y hasta la medición de gases en sangre, lo cual resultó muy útil a la hora de analizar la per¬cepción de los síntomas de cada paciente. Concretamente, a los pacientes se les preguntó sobre los síntomas de EPOC y su variabilidad a lo largo del día, la semana y con el correr de las estaciones, disnea, tos, sibilancias, expectoración; calidad del sueño, cansancio, depresión y ansiedad; impacto de los síntomas por la mañana y otras actividades diarias; comportamiento terapéutico, es decir, uso de medicación de mantenimiento y rescate, inclusive durante el empeoramiento de la EPOC y cuando realizaban actividades.
Los criterios de inclusión comprendían a pacientes ambulatorios >45 años con diagnóstico de EPOC, registros espirométricos con VEF1 <50% y CVF/VEF1 <0,7, fumador actual o ex fumador con ?10 paquetes-año, ausencia de exacerbaciones los 3 meses anteriores, sin historia de asma, rinitis alérgica, cáncer de pulmón ni ninguna otra enfermedad respiratoria significativa. Si bien inicialmente se incluyeron 3642 pacientes en total, muchos abandonaron el estudio ya que no mejoraban y no querían continuar con la entrevista; otros no eran elegibles, algunos fallecieron y otros completaron parcialmente la entrevista; en consecuencia, finalmente quedaron 2441 pacientes. Cabe destacar que el tiempo promedio desde el diagnóstico de la EPOC fue de 8,9 años, que los pacientes que continuaban fumando eran más de un 24% y que las exacerbaciones de EPOC tuvieron lugar con un porcentaje muy alto de 61,6%.
En cuanto a la función pulmonar y tal como era de esperarse en virtud de los criterios de inclusión, pudo apreciarse un VEF1 prebroncodilatador promedio de 38,8% y una relación CVF/VEF1 prebroncodilatador promedio de 47,1%.
Un dato interesante fue que el 76% de los pacientes reportó comorbilidades, siendo la hipertensión arterial la más común, seguida por la insuficiencia cardiaca y la diabetes en tercer lugar, lo cual servirá para analizar, entre otros puntos, si hay subgrupos que puedan o no ser propensos a sufrir algún patrón de variabilidad en la sintomatología en particular.
Ahora bien, en base a todos los hallazgos preliminares obtenidos, se pudo establecer que del 63% de los pacientes que reportaron la variabilidad de algún síntoma, un 44% presentó por lo menos un síntoma que varió durante el día y un 54-2 pt4% al menos un síntoma que varió durante la semana, lo cual manifiesta una alta proporción de pacientes que reportaron variabilidad de los síntomas.
Con relación a la calidad del sueño, pudo evidenciarse que el 26,5% de los pacientes expresaron que los síntomas de EPOC afectaron la calidad del mismo durante los últimos 7 días; un 18,9% porque les resultaba difícil dormirse; 21,1% porque se despertaban frecuentemente a la noche debido a los síntomas respiratorios y un 16,7% resultaron afectados porque se despertaban demasiado temprano por la mañana.
Particularmente, con respecto al impacto de los síntomas, se vio algo similar a lo observado en la encuesta realizada vía internet, y es que los pacientes evidenciaban dificultades para levantarse de la cama, ir al baño, asearse, secarse, vestirse, preparar el desayuno; es decir, todas actividades que normalmente se realizan durante las mañanas.
Asimismo, también pudo demostrarse en este estudio que algunos pacientes que presentaban variabilidad durante el día utilizaban más agonista ß-2 de acción corta al igual que algunos pacientes que presentaban variabilidad a lo largo de los días. Sin embargo, la mayoría de los pacientes que reportaron tanto variabilidad durante el día como también durante el transcurso de varios días, continuaron utilizando exactamente la misma medicación todos los días.
En conclusión, se puede decir entonces que las exacerbaciones son extremadamente importantes para los pacientes, ya que ellos les tienen miedo, influyen en la función pulmonar a largo plazo y son muy costosas para los sistemas de atención de salud en todos los países. En consecuencia, el objetivo es optimizar la terapia para hacer todo lo posible para reducir la molestia de las exacerbaciones.
A su vez, se debe tener en cuenta que en base a dos estudios distintos, que utilizan metodologías diferentes, los pacientes realmente demostraron percibir una variabilidad en su enfermedad, característica que antes era considerada exclusiva del asma.
Finalmente, no se debe pasar por alto no sólo que la mañana es un problema importante para un gran número de pacientes de EPOC, ya que presentan muchas dificultades para realizar ciertas actividades cotidianas que en general se hacen sin darse cuenta, sino también que, al igual que muchos pacientes con asma, presentan alteraciones en el sueño debido a sus síntomas respiratorios.
En base a todo lo expuesto, es preciso pensar si es posible brindarles a los pacientes un mejor asesoramiento con respecto a la terapéutica y medidas más adecuadas, a fin de ayudarlos a reducir esta molestia de los síntomas matutinos.
