ERS 2011 – Futuras perspectivas en el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar
La European Respiratory Society llevó a cabo su congreso anual en septiembre, en Ámsterdam, Holanda. En la cita destacó la presentación acerca de las futuras perspectivas en el tratamiento de la HAP.
Si bien la supervivencia de los pacientes con HAP ha mejorado en los últimos años su pronóstico todavía sigue siendo pobre, por lo que es necesario encontrar otros tratamientos que la mejoren aún más.
La eficacia de las drogas para el tratamiento de la HAP ha sido evaluada en función de la mejoría de la capacidad funcional medida con la caminata de 6 minutos, que es considerada como el estándar tradicional.
¿Es clínicamente relevante el cambio en la capacidad funcional medido por la caminata de 6 minutos?
Se ha observado que el cambio de distancia < o > a 112 metros no modifica la supervivencia de los pacientes con HAP idiopática, mientras que la distancia recorrida absoluta >380 metros, o menor, sí marca diferencia en la supervivencia de los pacientes. (1)
Muchos factores pueden reducir la distancia recorrida en la caminata de 6 minutos: baja estatura; alto IMC; mayor edad; género femenino; las enfermedades pulmonar, cardiovascular o musculoesquelética. (2)
Por lo tanto, a la hora de mensurar la distancia caminada por los pacientes es importante evaluar la presencia de esos factores.
La evaluación de la hemodinamia en reposo es esencial para el diagnóstico: predice supervivencia pero no refleja mejoría. El valor basal de la caminata de 6 minutos también predice supervivencia y tampoco refleja mejoría.
La caminata de 6 minutos no está estandarizada para género, edad, etc., pero no está claro si esto es importante. Según las guías de tratamiento de la HAP el tratamiento debe estar guiado por el objetivo de las diferentes variables.
Sin embargo, es necesario evaluar nuevos puntos finales en los ensayos clínicos; tales como: el tiempo al deterioro clínico; la función ventricular derecha; el test de ejercicio; la resonancia magnética cardíaca; los volúmenes ventriculares; la masa, y la función ventricular derecha. La HAP muestra una rápida evolución. En la etapa asintomática la presión pulmonar estará elevada, pero se incrementarán la función ventricular derecha y el volumen minuto. En la etapa sintomática, o estable, la presión pulmonar se mantendrá elevada, y la función ventricular derecha comenzará a deteriorarse manteniéndose el volumen minuto.
En la etapa de progresión las presiones pulmonares disminuyen, al igual que la función ventricular derecha y el volumen minuto.
Debido a los cambios observados en la evolución de la HAP es importante evaluar la función ventricular derecha durante la etapa sintomática.
Una forma de evaluar el agrandamiento o estiramiento del ventrículo derecho es a través de biomarcadores, como el BNP: a mayor fracción del ventrículo derecho se ha observado menor valor del BNP circulante.
El BNP es un marcador de deterioro hemodinámico en pacientes con HAP, y también un marcador de pronóstico.
En pacientes con HAP la resonancia magnética del ventrículo derecho mide: la masa, la función, el daño del ventrículo, y predice supervivencia.
El punto final de deterioro clínico es combinado e incluye: muerte, hospitalización, trasplante, necesidad de septostomia auricular y progresión de la HAP, la cual no se ha definido claramente, aunque es un punto final combinado que predice progresión de la enfermedad.
Cada uno de estos componentes es un evento en sí mismo, entonces, ¿cuál es el tiempo desde el cual se mide el estadio basal del paciente?
De todos estos eventos el más frecuente es la progresión de la enfermedad, la cual no tiene una definición universal.
Dada la complejidad fisiopatológica de la HAP es posible desarrollar nuevos tratamientos. En relación con las “viejas drogas” se puede modificar el modo de administración, su combinación y la transición de una droga a otra.
Las nuevas drogas que están en estudio son: agonistas VIP (péptido vasoactivo intestinal), estatinas, inhibidores TK, agonistas de los receptores de prostaciclinas y activadores de la guanilciclasa.
Otros tratamientos se basan en la farmacogenética y en el desarrollo de medicamentos biológicos, como los progenitores de células endoteliales.
En relación al tratamiento con las drogas actuales es posible que el inicio con dos drogas ofrezca ventajas sobre la combinación a pasos. Esto se determinará con los resultados del estudio AMBITION.
Los futuros tratamientos estarán basados en la inhibición o la activación de los mediadores moleculares que participan de la fisiopatología de la HAP.
Los agonistas del VIP ejercen un efecto a nivel celular que se traduce en mejoría de la hipoxia y en la remodelación ventricular derecha en modelos animales; no obstante, en un ensayo clínico no se confirmaron estos hallazgos.
Los antagonistas de la tirosín–kinasa bloquean la formación de factores de crecimiento celular, pero los estudios clínicos han sido negativos.
Los antagonistas de 5-HT evitan la transcripción de diferentes moléculas a nivel del núcleo celular.
En modelos animales las estatinas parecerían ejercer un efecto parecido al de los antagonistas de la serotonina.
Los inhibidores de factor de crecimiento derivado plaquetario han mostrado poder para reducir las resistencias pulmonares en pacientes con cifras muy elevadas. Por este motivo se está llevando a cabo un ensayo clínico específicamente en pacientes con altas resistencias pulmonares.
Los progenitores de células endoteliales parecen ser drogas prometedoras.
La utilización de beta-bloquedores en modelos animales mejoró la remodelación ventricular derecha; no obstante, la administración de dichos fármacos está contraindicada en pacientes con HAP.
En resumen, se necesitan nuevos métodos de evaluación de pacientes con HAP, como la resonancia magnética y la definición del tiempo al empeoramiento clínico.
También es necesario desarrollar nuevos tratamientos que tengan acción sobre la remodelación ventricular derecha.
Los resultados de los estudios actuales podrán ofrecer importante información acerca de la posibilidad de mejorar el pronóstico de estos pacientes a través de nuevas formas de tratamiento.
Referencias
1- Sitbon O, et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40:780-8
2- Am J Respir Crit Med 2002; 166: 111 7
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