CONGRESO ERS – TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) A LO LARGO DE LOS AÑOS
En el Congreso Anual de la Sociedad Europea Respiratoria (ERS) realizado en la ciudad de Ámsterdam, se destacó la ponencia Satisfaciendo las necesidades del paciente en el mundo cambiante del manejo de la EPOC.
Con el fin de comprender los objetivos que se buscan hoy en día en el manejo de la EPOC es importante recordar lo complejo que ha resultado el tratamiento de esta enfermedad a lo largo de los años.
La EPOC es una enfermedad conocida desde hace 200 años, gracias a la contribución de los médicos Charles Badham y Rene Laennec. En ese entonces, el tratamiento que recibían los pacientes consistía en la administración de oxígeno. A finales del siglo XIX y durante muchos años a lo largo del siglo XX las bases del tratamiento eran el aire limpio y el curanderismo.
Para el año 1970, con los “Principios y Práctica de la Medicina” de Davidson, se incorporaron ciertos conceptos en el tratamiento de algunas patologías consideradas como entidades separadas:
• Bronquitis crónica:
– Evitar irritantes – tabaco.
– Supresores de la tos – bebidas calientes.
– Antibióticos para las exacerbaciones.
• Enfisema:
– Ejercicios de respiración.
– Bullectomía.
• Manifestaciones asmáticas:
– Efedrina, teofilina.
– Prednisolona oral, 5-15 mg/día.
Entre 1970 y 1990 el tratamiento de la EPOC comenzó a mejorar con: i) el uso de la terapia a largo plazo en el domicilio con oxígeno para prolongar la vida de los pacientes, ii) el uso de broncodilatadores de acción corta (ipratropium/salbutamol solos y en combinación) y iii) el enfoque en la mejora del volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1), que no se lograba con rehabilitación.
Se sabe que los pacientes con EPOC grave e hipoxia que reciben terapia con oxígeno durante el día presentan una mayor supervivencia en comparación con los que no la reciben (1), convirtiéndose así en uno de los tratamientos basados en la evidencia en el manejo de una sub-población de pacientes con EPOC.
En relación con los broncodilatadores de acción corta se ha visto, por ejemplo, que la administración de ipratropium mejora la función pulmonar y que esta mejora es aún mayor si se combina con un agonista Beta2 adrenérgico como albuterol (2). De esta forma, durante las décadas de 1980 y 1990 la administración de broncodilatadores de acción corta entre 3-4 veces al día se convirtió en el tratamiento de referencia de la EPOC.
A partir de 1990 el enfoque terapéutico empezó a cambiar. Se incorporaron al tratamiento los corticoides inhalados (CSI) solos o combinados y los broncodilatadores inhalados de acción prolongada como tiotropio. Adicionalmente se iniciaron ensayos clínicos de larga duración en los que se plantearon objetivos clínicos más allá del FEV1.
El interés por determinar los efectos antiinflamatorios de los CSI sobre la tasa de progresión de la EPOC llevó a la realización de una serie de estudios que compararon la acción de los CSI frente a placebo en la disminución de la tasa de disminución del FEV1 (3-6). En ninguno de ellos se demostró que el beneficio de los CSI frente a placebo fuera clínicamente significativo.
Años después se llevaron a cabo estudios que demostraron que las terapias con CSI/broncodilatadores de acción prolongada (LABA y LAMA) disminuyen el FEV1 (7,8).
Sin embargo, el análisis primario del estudio TORCH indicó que aun cuando el tratamiento con salmeterol/fluticasona resultó beneficioso cuando se comparó frente a placebo, la reducción en la muerte por todas las causas no alcanzó la significancia estadística en el grupo de pacientes tratados con esta combinación terapéutica (el hazard ratio para la muerte en el grupo de tratamiento combinado, en comparación con placebo, fue de 0,825 [IC del 95%: 0,681-1,002; p es igual 0,052]) (9).
El estudio TORCH demostró que la combinación terapéutica permite reducir, en comparación con placebo, el número de exacerbaciones en los pacientes con EPOC moderada o grave, que requieren corticoides sistémicos y ser hospitalizados (9)
Otro análisis interesante procede del estudio UPLIFT que tuvo una duración de 4 años e incluyó cerca de 6000 pacientes. En este estudio se demostró que en el tratamiento de la EPOC, tiotropio está asociado a una disminución de las exacerbaciones y, por lo tanto, a una disminución de posibles hospitalizaciones (8)
Los estudios realizados en el pasado dejaron también como enseñanza la importancia de preguntar al paciente acerca de cómo se siente durante el tratamiento. En este sentido, el Cuestionario Respiratorio St. George (SGRQ) proporciona una herramienta para evaluar el estado de salud específico relacionado con la enfermedad. De esta manera es posible no sólo valorar las mejoras con el tratamiento sino también prevenir el deterioro de la salud. El análisis del estudio TORCH mostró que los pacientes que recibían terapia con LABA/CSI eran los que mejor se sentían incluso hasta 3 años después de haber iniciado el tratamiento (9).
Este beneficio en la salud se extiende también a los LAMA como tiotropio. Según el estudio UPLIFT, al evaluar el porcentaje de pacientes con una mejora mayor o igual que 4 unidades en el SGRQ se evidenció que éste era superior en el grupo activo con tiotropio que en el grupo control, durante los 4 años que duró el estudio, lo que refleja claramente el beneficio de tiotropio a largo plazo (8).
Definitivamente, durante la última década se han alcanzado progresos importantes en el manejo terapéutico, pero quedan aún ciertos retos futuros por resolver:
– Comparar entre sí los tratamientos establecidos.
– Definir las opciones de tratamiento.
– Examinar las terapias nuevas.
En uno de los más amplios estudios comparativos en los que se evaluaron las exacerbaciones en pacientes tratados con tiotropio y salmeterol/fluticasona, se evidenció que la tasa de exacerbaciones que requirieron de atención médica fue comparable entre ambos grupos de pacientes; sin embargo, si se busca prevenir exacerbaciones en pacientes ya tratados con corticoides orales, el mayor beneficio se obtiene con salmeterol/fluticasona, mientras que si se busca prevenir las exacerbaciones durante alguna infección respiratoria, el mayor beneficio se obtiene con tiotropio (10).
Por otra parte, el estudio POET permitió conocer que, como terapia añadida, tiotropio permite reducir las exacerbaciones y las exacerbaciones graves cuando se compara con salmeterol (11).
En relación con la rehabilitación en el paciente con EPOC, actualmente se sabe que funciona en aquéllos que completan el curso del tratamiento cuando están estables. Además, la rehabilitación consigue mejorar sustancialmente el rendimiento y el bienestar de los pacientes. Sin embargo, la rehabilitación precoz en pacientes hospitalizados no tiene ningún impacto en términos de prevención de las exacerbaciones (12,13).
Otro aspecto que se conoce actualmente es el relacionado con el momento adecuado para detener el tratamiento con CSI. En el estudio doble ciego INSTEAD de 26 semanas de duración se demostró que en pacientes con EPOC moderada y sin exacerbaciones durante el año previo es posible cambiar el tratamiento con salmeterol/fluticasona a indacaterol sin perder la eficacia de la terapia (14).
De manera similar, con el estudio WISDOM se conoció que el riesgo de exacerbaciones moderadas/graves es comparable entre los pacientes que continúan recibiendo CSI y en los que discontinúan los CSI durante el tratamiento con tiotropio + LABA (15).
Por otra parte, hoy en día se conoce que el uso profiláctico de algunos antibióticos disminuye el número de exacerbaciones y mejora la calidad de vida cuando se administra junto con el tratamiento convencional para la EPOC (16).
Finalmente queda por comentar brevemente un estudio cuyos resultados han sido publicados recientemente; en pacientes con EPOC moderada/grave se comparó la eficacia y seguridad de la combinación tiotropio + olodaterol (LAMA + LABA) versus cada uno de los componentes por separado; la combinación tiotropio + olodaterol mejoró significativamente el área bajo la curva de entre 0 a 3 horas (AUC0-3h) del FEV1 y la respuesta del FEV1 valle (17).
CONCLUSIONES
• Se han hecho grandes progresos en los últimos 15 años.
• Actualmente se comprende lo que cada uno de los tratamientos puede y no puede hacer.
• El mayor reto inmediato consiste en decidir QUÉ terapia administrar a QUÉ paciente y CUÁNDO, de acuerdo con la historia natural de su enfermedad.
REFERENCIAS
1. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet. 1998 May 9; 351(9113):1379-87.
2. In chronic obstructive pulmonary disease, a combination of ipratropium and albuterol is more effective than either agent alone. An 85-day multicenter trial. COMBIVENT Inhalation Aerosol Study Group. Chest. 1994 May; 105(5):1411-9.
3. Pauwels RA, Löfdahl CG, Laitinen LA, Schouten JP, Postma DS, Pride NB, et al. Long-term treatment with inhaled budesonide in persons with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking. European Respiratory Society Study on Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med. 1999 Jun 24; 340(25):1948-53.
4. Weir DC, Bale GA, Bright P, Sherwood Burge P. A double-blind placebo-controlled study of the effect of inhaled beclomethasone dipropionate for 2 years in patients with nonasthmatic chronic obstructive pulmonary disease. Clin Exp Allergy. 1999 Jun; 29 Suppl 2:125-8.
5. Burge PS, Calverley PM, Jones PW, Spencer S, Anderson JA, Maslen TK. Randomised, double blind, placebo controlled study of fluticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE trial. BMJ. 2000 May 13; 320(7245):1297-303.
6. Lung Health Study Research Group. Effect of inhaled triamcinolone on the decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2000 Dec 28; 343(26):1902-9.
7. Celli BR, Thomas NE, Anderson JA, Ferguson GT, Jenkins CR, Jones PW, et al. Effect of pharmacotherapy on rate of decline of lung function in chronic obstructive pulmonary disease: results from the TORCH study. Am J Respir Crit Care Med. 2008 Aug 15; 178(4):332-8.
8. Tashkin DP, Celli B, Senn S, Burkhart D, Kesten S, Menjoge S, et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008 Oct 9; 359(15):1543-54.
9. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones PW, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2007 Feb 22; 356(8):775-89.
10. Wedzicha JA, Calverley PM, Seemungal TA, Hagan G, Ansari Z, Stockley RA; et al. The prevention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations by salmeterol/fluticasone propionate or tiotropium bromide. Am J Respir Crit Care Med. 2008 Jan 1; 177(1):19-26.
11. Vogelmeier C, Hederer B, Glaab T, Schmidt H, Rutten-van Mölken MP, Beeh KM, et al. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011 Mar 24; 364(12):1093-1103.
12. Greening NJ, Williams JE, Hussain SF, Harvey-Dunstan TC, Bankart MJ, Chaplin EJ, et al. An early rehabilitation intervention to enhance recovery during hospital admission for an exacerbation of chronic respiratory disease: randomised controlled trial. BMJ. 2014 Jul 8; 349:g4315.
13. Walker PP, Burnett A, Flavahan PW, Calverley PM. Lower limb activity and its determinants in COPD. Thorax. 2008 Aug; 63(8):683-9.
14. Rossi A, van der Molen T, del Olmo R, Papi A, Wehbe L, Quinn M, et al. INSTEAD: a randomised switch trial of indacaterol versus salmeterol/ fluticasone in moderate COPD. Eur Respir J. 2014 Dec; 44(6):1548-56.
15. Magnussen H, Disse B, Rodriguez-Roisin R, Kirsten A, Watz H, Tetzlaff K, et al. Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2014 Oct 2; 371(14):1285-94.
16. Albert RK, Connett J, Bailey WC, Casaburi R, Cooper JA Jr, Criner GJ, et al. Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2011 Aug 25; 365(8):689-98.
17. Buhl R, Maltais F, Abrahams R, Bjermer L, Derom E, Ferguson G, et al. Tiotropium and olodaterol fixed-dose combination versus monocomponents in COPD (GOLD 2-4). Eur Respir J. 2015 Apr; 45(4):969-79.
