ESC 2011 Mejorando el pronóstico del ACV agudo: La perspectiva del médico emergentólogo
Del 24 al 27 de mayo se desarrolló la XX European Stroke Conference, en Hamburgo, Alemania. Una de las exposiciones destacadas fue la centrada en cómo mejorar el pronóstico del accidente cerebrovascular agudo desde la perspectiva del médico de emergencias.
La incidencia del ACV en sujetos >65 años es superior a la del infarto agudo de miocardio (IAM), constituyendo también una emergencia médica que necesita rápido tratamiento.
La secuencia de eventos que mejora el pronóstico del ACV es el rápido reconocimiento por parte del paciente o su familia de los signos de alarma, el rápido despacho de la evaluación de la situación, la pre-notificación al centro médico, y el transporte del enfermo por parte del servicio de emergencias a la unidad de atención del ACV.
En el centro hospitalario es muy importante el rápido diagnóstico y tratamiento del ACV. El sistema efectivo de emergencias puede incrementar el número de pacientes que lleguen al centro médico dentro de las 3 horas de iniciado el evento para poder ser tratados con fibrinolíticos.
El papel de los servicios de emergencias en el tratamiento del ACV es de suma importancia, el paramédico debe reconocer rápidamente si el paciente está sufriendo un ACV.
Existen protocolos fáciles de implementar para ayudar a las personas que reciben la llamada de auxilio médico para reconocer si un paciente está cursando un ACV; por ejemplo, el despachador puede preguntar si el paciente tiene dificultades en el movimiento, problemas en el habla, adormecimiento u hormigueo, problemas de visión o cefalea súbita severa; y también interrogar sobre cuándo fue la última vez que el paciente estuvo asintomático y si tiene antecedente de previo ACV. Con estos datos el despachador puede enviar rápidamente el servicio de emergencias para iniciar el traslado y tratamiento del paciente.
La escala de ACV de Cincinnati (Estados Unidos) es un cuestionario muy sencillo de 3 preguntas muy útiles para los despachadores de servicios de emergencias. En esta escala, la primera pregunta es si el paciente puede sonreír; y según la respuesta (normal, leve dificultad, dificultad obvia o imposibilidad) se otorga un puntaje para la consulta.
La otra pregunta es sobre si el paciente puede elevar sus brazos por encima de su cabeza; y la siguiente es si puede repetir una frase. Si el puntaje total es ?3 habrá clara evidencia de ACV; con 2 puntos, fuerte evidencia; con un punto, sospecha; y con 0 no habrá evidencia de ACV.
En Toronto (Canadá) se aplicó un sistema de triage prehospitalario (FAST) que consta de la evaluación de la expresión facial (desviación en la boca), debilidad en brazos o piernas, dificultad del habla y habilidad para trasladar al paciente dentro de las 2 horas del evento.
Los resultados mostraron que luego de implementar este protocolo prehospitalario el número de pacientes con sos- pecha de ACV que llegaron a la sala de emergencias se incrementó del 30.4% al 48.6% (p=0.0001), el número de pacientes con ACV isquémico que recibieron rt-PA se incrementó del 9.5% al 23.4% (p=0.01) y el número de pacientes con ACV isquémico que llegaron en <2.5 horas a la sala de emergencias y recibieron rt-PA aumentó del 19.2% al 47.6% (p=0.01) (1).
La utilización del protocolo FAST por personal paramédico, o por los médicos, no mostró diferencias en la evaluación correcta de los pacientes (2).
Estas herramientas permiten identificar rápidamente pacientes con ACV y trasladarlos lo más rápido posible a los centros de atención médica. La identificación de pacientes con ACV por parte de los médicos de emergencias mediante protocolos prehospitalarios mostró una alta correlación con el diagnóstico realizado por neurólogos mediante la escala NIHSS.
La admisión en unidades de ACV fue independiente del día y la hora en que ocurrió el evento; sin embargo, se asoció con el puntaje NIHSS. Los pacientes con puntaje entre 6 y 25 mostraron una tasa de admisión muy superior a la de los pacientes con puntajes <6 a >25.
Los pacientes trasladados con helicópteros sanitarios obviamente recibieron tratamiento trombolítico antes que los pacientes trasladados por vía terrestre (3).
La notificación preadmisión por parte del servicio de emergencias al centro médico es la mejor manera de acortar el tiempo puerta ? infusión de trombolíticos.
En un hospital de Estados Unidos en el 50% de los casos de ACV se notificó la preadmisión y en el otro 50% no se notificó la llegada del paciente. En el grupo de pacientes con notificación previa se realizó trombólisis en el 22.5% de los casos vs. el 5.1% en el grupo sin notificación, y el tiempo puerta ? tratamiento fue de 41 minutos en el grupo notificación y de 57 minutos en el grupo sin notificación.
En el Hospital General de Versalles (Francia) el tiempo entre la llamada al centro de emergencias y la llegada al hospital es de 30 a 58 minutos, el 63% de los pacientes con ACV llega en <2 horas y el 37% en >2 horas. La tasa de trombólisis fue del 18% durante 2010.
Los factores que tienen gran influencia en la disminución del tiempo de llegada al centro médico —y por ende al tratamiento— son la educación de la población acerca de los síntomas del ACV, el manejo prehospitalario, el transporte y el comportamiento del centro médico. Las campañas de educación pública han logrado impactar sobre el crecimiento del tratamiento trombolítico.
Con el sistema telestroke la información sobre la situación médica del paciente y las imágenes obtenidas pueden ser enviadas a un experto en ACV mediante un sistema de red de computación; así se reducen los tiempos a la trombólisis, y se hace posible la administración guiada por expertos de trombolíticos en aéreas lejanas o en lugares sin unidades de ACV.
Lo más importante en el manejo de un paciente con ACV es el tiempo al tratamiento: esa es la mejor estrategia para mejorar el pronóstico de los pacientes.
Para lograr el objetivo deseado de tratamiento precoz con trombolíticos es necesario contar con una muy buena interacción entre los servicios prehospitalarios y los intrahospitalarios.
Para esto es necesario contar con comités compuestos por servicios de emergencias, neurólogos, radiólogos, rehabilitadores, organizaciones de pacientes y autoridades sanitarias que diseñen un protocolo de trabajo.
Se deben implementar programas nacionales de entrenamiento para el tratamiento del ACV; realizar reuniones anuales con todos los médicos de la región para un entrenamiento continuo, promover campañas de educación pública, y llevar a cabo registros para evaluar el funcionamiento de la cadena interdisciplinaria de trabajo.
Desde la perspectiva del médico emergentólogo, los aspectos más importantes para el rápido tratamiento del ACV son:
• Campañas de educación.
• Llamada rápida al servicio de emergencias.
• Reconocimiento temprano del paciente con ACV.
• Utilización de protocolos de diagnóstico prehospitalario del ACV.
• Organización y evaluación de la red de tratamiento del ACV (prehospitalaria-intrahospitalaria).
Referencias:
1- Galdstone DJ, et al. Stroke 2009; 40: 3841-4.
2- Nor AM, et al. Stroke 2004; 5: 1355-9.
3- Reiner-Deitemyer V, et al. Stroke 2011; 42 (5): 1295-1300).
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