ESC 2011 – Mejorando el pronóstico del ACV: La perspectiva del neurólogo
En mayo del año pasado se realizó la European Stroke Conference (EUROSTROKE 2011) en Hamburgo, Alemania. En esta importanta conferencia se revisó la mejoría del pronóstico del Accidente Cerebrovascular (ACV) desde la perspectiva del neurólogo.
Las intervenciones que han demostrado algún tipo de beneficio en el tratamiento del ACV agudo, son:
• La administración temprana de aspirina, que puede ser utilizada en el 80% de los casos de ACV y con la cual se necesitan 77 pacientes (NNT) para evitar una muerte. A nivel poblacional la administración temprana de aspirina reduce el riesgo poblacional de muerte por ACV en el 1% (reducción del riesgo atribuible poblacional [RRAp]).
• Unidad de ACV, en la cual se implementa el tratamiento, se realiza monitoreo y la rehabilitación del paciente. La unidad de ACV que esté disponible para el 90% de los casos de ACV reduce un evento mayor cada 11 pacientes (NNT) tratados en esa unidad y disminuye a nivel poblacional el riesgo de eventos mayores en el 9% (RRAp).
• Tratamiento trombolítico intravenoso, cuyo NNT es de 7; la población que puede recibir este tratamiento es de sólo el 20%, y a nivel poblacional reduce el 1.9% el riesgo de eventos mayores (RRAp).
• La cirugía de descompresión evita un evento mayor con sólo 4 pacientes (NNT) y está indicada en el 1% o 2% de los casos de ACV; y el impacto a nivel poblacional es de sólo el 0.5% (RRAp).
A pesar de la evidencia, en 2005 sólo el 11.4% de 448 hospitales europeos tenía unidades de ACV; y sólo el 3.3% de los pacientes recibía tratamiento trombolítico.
Los obstáculos más importantes para administrar tratamiento trombolítico son:
• Falta de experiencia de los médicos.
• Falta de infraestructura.
• Falta de advertencia a la población acerca de los síntomas, los riesgos del ACV y la necesidad de concurrir rápidamente a un centro médico.
• Miedo a las complicaciones del tratamiento trombolítico.
• Retraso en las etapas pre e intrahospitalaria.
Los médicos no necesitan un permiso especial para administrar alteplase, pero sí es mandatoria su experiencia en el diagnóstico y manejo del ACV.
El médico debe reconocer un paciente con ACV, no sólo a través del chequeo de una lista conociendo perfectamente cuáles son los síntomas que puedan imitar esta patología, y tomar decisiones rápidas en lugar de identificar contraindicaciones para tratamiento trombolítico. Se ha demostrado que en los hospitales sin experiencia en el manejo de ACV la mortalidad fue mucho más elevada (1)
Hay tres formas de adquirir experiencia en el manejo del ACV, implementar el tratamiento por el médico mismo, aprender de otros con experiencia y establecer una red de sostén.
La teleconsulta es una herramienta que ha demostrado poder para mejorar sustancialmente el pronóstico de los pacientes con ACV agudo. El médico que esté asistiendo al paciente en un hospital comunitario se puede comunicar con un experto localizado en un centro académico del ACV que se encuentre de guardia, y que podrá hacer un video–examen y observar las imágenes a través de la internet. Este sistema es muy eficiente ya que un solo centro especializado puede asistir a varios hospitales que carezcan de unidades de ACV.
Un ejemplo de este sistema es el proyecto TEMPiS, llevado a cabo en la región de Bavaria, en Alemania, donde 2 centros especializados asisten a una gran cantidad de centros médicos sin unidades de ACV. Con el sistema TEMPiS el porcentaje de administración de rt-PA indicado a través de este sistema llegó en 2010 a índices superiores a los de la administración de rt-PA en centros de ACV.
Comparado con el tratamiento realizado en salas de emergencias y centros de ACV, el sistema TEMPiS demostró ser seguro. La incidencia de hemorragia sintomática en TEMPiS fue del 5.5%; mientras que la de las salas de emergencias fue del 15.7%; y en los centros de ACV entre el 7.3% y el 8.6% (2)
La infraestructura especializada para el manejo del ACV es más que la decisión correcta de la administración del trombolíticos. Se requiere monitoreo de la presión arterial, del estado neurológico y de la rehabilitación temprana. La aplicación frecuente lleva a mejorar la rutina.
En 2008 la tasa de infusión de rt-PA en hospitales participantes del proyecto TEMPiS fue del 8.4%. Las estadísticas oficiales de los hospitales universitarios alemanes informaron que la tasa de rt-PA en 2008 fue del 3% al 19%.
El concepto Tele–ACV implica:
• La creación de salas especializadas en ACV en los hospitales comunales.
• La disponibilidad durante las 24 horas de diagnóstico y monitoreo.
• La implementación de equipos de ACV.
• La estandarización de protocolos de manejo del ACV.
• El entrenamiento adecuado para todos los integrantes de los miembros del equipo.
• El continuo manejo de la calidad.
• La implementación de una red de telemedicina. La teleconsulta a centros de ACV no sólo está restringida a la administración de rt-PA.
En una comparación de centros TEMPIS vs. Hospitales controles, incluyendo todos los ACV, se observó que con el manejo por el centro TEMPIS se redujo la discapacidad post–ACV, la internación de los pacientes y la mortalidad
Las campañas de concientización pública deben advertir sobre los síntomas de ACV, alertar sobre la necesidad de tomar acciones inmediatas, difundir los esfuerzos de los médicos al público, enviar a la población un mensaje que sea fácil de comprender, y luchar contra el retardo en la consulta y en el traslado.
Los efectos del rt-PA son tiempo–dependientes, cuanto antes se administre mejor será el pronóstico del paciente, lo que impactará en el NNT para evitar una evento mayor. Si se administra rt-PA dentro de los 90 minutos de iniciado el ACV el NNT será de 4.5 pacientes; mientras que administrado entre 90 a 180 minutos el NNT se duplicará (9 pacientes) (3)
En Berlín (Alemania) la prevalencia del ACV por año es de 12.000 y se reporta 1 ACV/h. En el hospital Charitè de Berlín el tiempo entre la llamada al servicio de emergencia al tratamiento es de 98 minutos, el tiempo a la admisión de 44 minutos y desde la admisión hasta el tratamiento de 54 minutos.
Una propuesta para el manejo del ACV agudo es la trombólisis administrada en la ambulancia, con esta estrategia se debe interrogar —al paciente o familiares— acerca de la historia médica del paciente, realizar examen físico y neurológico, colocar una vía intravenosa y realizar análisis de laboratorio e imágenes, lo que lleva 30 minutos. La administración de rt-PA se realiza a los 180 minutos, dentro de las 3 horas del inicio del ACV.
Las unidades móviles están asistidas con un médico neurólogo y equipadas con escáner y laboratorio.
En resumen:
• La administración intravenosa de rt-PA es la segunda intervención más importante disponible para el tratamiento del ACV agudo, luego de las unidades de ACV.
• Se necesitan expertos en ACV.
• La optimización de la infraestructura incrementa la tasa de infusión de rt-PA, mejora la seguridad del tratamiento y acorta los tiempos hasta el tratamiento.
• Las unidades de Tele–ACV pueden ayudar a alcanzar los objetivos del tratamiento, e incluso mejor que dentro de las unidades de ACV.
• Se debe realizar cualquier esfuerzo posible para acortar el tiempo al tratamiento.
La perspectiva prehospitalaria necesita mejorar la alerta al público, mejorar el reconocimiento prehospitalario del ACV y permitir el traslado inmediato del paciente a un centro de ACV. La perspectiva intrahospitalaria necesita optimizar la infraestructura, mantener la red y monitorear el proceso de diagnóstico y tratamiento del paciente.
Referencias:
1-Wahlgren N, et al. Lancet 2007; 369: 275-82
2-Audebert H, et al. Stroke 2005; 36: 287-91
3-Lees K, et al. Lancet 2010; 375: 1695-703
