ESC 2011 – Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST: Estrategia invasiva
La XX European Stroke Conference tuvo lugar en la ciudad alemana de Hamburgo en mayo. En la conferencia se expuso acerca de la estrategia invasiva en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.
En relación con el tratamiento invasivo las nuevas guías recomiendan esta estrategia en las 72 horas de la primera presentación del cuadro de SCA en pacientes con, al menos, un criterio de alto riesgo o síntomas recurrentes (Clase de recomendación I. Nivel de evidencia A). La documentación no–invasiva de isquemia inducible está recomendada en pacientes de bajo riesgo sin síntomas recurrentes antes de decidir una estrategia invasiva (Clase de recomendación I. Nivel de evidencia A). No está recomendada la evaluación rutinaria invasiva en pacientes de bajo riesgo debido a que no se ha observado beneficio con la estrategia invasiva en este grupo de pacientes (Clase de recomendación III. Nivel de evidencia A).
Un metaanálisis reciente de los estudios FRISC-2, ICTUS y RTA 3, que compararon la estrategia invasiva rutinaria vs. la estrategia invasiva selectiva, reveló una reducción en la tasa de muerte e infarto no–fatal a 5 años de seguimiento, con una diferencia más pronunciada en pacientes de alto riesgo.
Hubo una reducción absoluta de muerte cardiovascular o infarto del 2% al 3.8% en los grupos de riesgo bajo e intermedio y el 11% de reducción en el grupo de alto riesgo. Estos resultados soportan la utilización de la estrategia invasiva rutinaria, pero destacan el rol de la estratificación del riesgo de los pacientes en el proceso de la decisión del tipo de manejo a emplear.
Los criterios de alto riesgo con indicación de manejo invasivo son:
• Criterios primarios:
– Elevación o reducción relevante de troponina y cambios dinámicos del electrocardiograma (cambios del ST o ondas T, sintomáticas o silentes).
• Criterios secundarios:
– Diabetes, insuficiencia renal (<60 ml/min) fracción de eyección <40%, angina post-infarto temprana, angioplastia coronaria reciente, cirugía coronaria previa y puntaje GRACE intermedio o alto.
La angiografía coronaria urgente (<2 horas) está recomendada en pacientes de muy alto riesgo isquémico (angina refractaria asociada con insuficiencia cardíaca, arritmias graves o inestabilidad hemodinámica). Es una estrategia similar a la que debe implementarse en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST (Clase de recomendación I. Nivel de evidencia C).
La estrategia invasiva temprana (<24 horas) está recomendada en pacientes con puntaje GRACE >140 o con, al menos, un criterio primario de alto riesgo (Clase de recomendación I. Nivel de evidencia A).
El tratamiento farmacológico óptimo es importante en la estrategia invasiva, pero no debe retardar la angiografía coronaria ni la intervención.
No será beneficiosa la estrategia que retarde el tratamiento invasivo para “enfriar” o estabilizar al paciente, y que incluya la administración de inhibidores IIb/IIIa. El momento de realizar la angiografía y la revascularización debe basarse en el perfil de riesgo del paciente.
La estrategia de revascularización (tratamiento de la lesión culpable con angioplastia o cirugía de revascularización) debe basarse en la situación clínica del paciente, así como en la severidad de la enfermedad coronaria; por ejemplo, distribución y características de las lesiones coronarias (puntaje SYNTAX), según el protocolo local de tratamiento invasivo (Clase de recomendación I. Nivel de evidencia C).
En pacientes estabilizados después de un episodio de SCA la elección del método de revascularización puede ser realizada tal como en un paciente con enfermedad coronaria estable.
En la enfermedad de múltiples vasos la decisión es más compleja y la elección se debe realizar entre el tratamiento de la lesión culpable con angioplastia, angioplastia de múltiples vasos o —en algunos casos— la combinación de estas estrategias. La estrategia de revascularización debe estar basada en la situación clínica del paciente, así como en la severidad y distribución de las lesiones coronarias. El tratamiento de la lesión culpable con angioplastia es la primera elección en la mayoría de los pacientes con enfermedad de múltiples vasos.
En estudios aleatorizados todavía no ha sido apropiadamente evaluada la estrategia de colocación de múltiples stents para estenosis significativas pasibles de ser tratadas de esta forma, comparando con la estrategia de tratar la lesión culpable.
El tratamiento de la lesión culpable con angioplastia no requiere la revisión caso por caso del equipo que toma la decisión cuando las características clínicas y angiográficas permiten realizar el procedimiento inmediatamente después de la angiografía. Sin embargo, los protocolos basados en el puntaje SYNTAX deben ser diseñados por el equipo interviniente de cada institución definiendo los criterios anatómicos y clínicos para tratar en el momento la lesión culpable o transferir a cirugía cardíaca.
Después del tratamiento de la lesión culpable con angioplastia, los pacientes que muestren puntajes altos SYNTAX deben ser discutidos dentro del equipo de tratamiento a la luz de la evaluación funcional de las lesiones remanentes. Esto incluye la valoración de las comorbilidades y las características individuales para decidir el tratamiento de las lesiones remanentes.
La proporción de pacientes post-SCA sin elevación del ST que son tratados con cirugía es de aproximadamente el 10%. El consenso general es el de esperar 48 a 72 horas en pacientes en pacientes cuya lesión culpable fue tratada con angioplastia y que tengan enfermedad coronaria severa. La cirugía debe ser realizada durante la misma hospitalización en pacientes en enfermedad de tronco o de 3 vasos que involucren la arteria coronaria descendente anterior en su porción proximal. El pretratamiento antiplaquetario triple o dual debe ser considerado como contraindicación relativa para cirugía; no obstante, se necesitarán medidas especiales quirúrgicas para reducir el riesgo del sangrado.
En pacientes que requieran cirugía de emergencia antes del tiempo de lavado de las drogas antiplaquetarias se debe utilizar cirugía sin bomba, o minimizar el tiempo de circulación extracorpórea, e implementar técnicas para prevenir pérdida de sangre y transfusión de plaquetas para minimizar el riesgo del sangrado y sus consecuencias.
En relación con la técnica de angioplastia en pacientes con SCA, al no existir preocupación relacionada con la utilización de stents con drogas estos están indicados sobre la base de las características individuales del paciente, anatomía coronaria y riesgo de sangrado (Clase de recomendación I. Nivel de evidencia A). En pacientes con síndrome coronario agudo —debido a la falta de estudios aleatorizados que comparen stent sin drogas vs. stents con drogas— la elección del tipo de stent se basa en el perfil riesgo-beneficio del paciente. El tratamiento antiplaquetario dual debe mantenerse por 12 meses, independientemente del tipo de stent que se utilice en el procedimiento.
En pacientes con indicación de anticoagulación a largo plazo la implantación de stent sin drogas o la angioplastia sólo con balón o cirugía, deben ser consideradas para restringir el triple tratamiento a un mes. En pacientes sin elevación del segmento ST es posible el uso de trombectomía; sin embargo, su beneficio no ha sido probado en ensayos aleatorizados.
Las recomendaciones más importantes de las nuevas guías consisten en:
• Fuerte recomendación para implementar estrategia invasiva, especialmente en el grupo de alto riesgo, ya sea de urgencia (<2 h) o temprana (<24 h).
• En comparación con las guías de 2007 la ventana de tiempo para el tratamiento invasivo se acortó de <72 horas a <24 horas.
