ESC 2011 – Tratamiento del accidente cerebrovascular agudo: Actualización de las guías de tratamiento
Durante la XX European Stroke Conference, llevada a cabo en Hamburgo, Alemania, en mayo de este año, se dio una mirada en profundidad a las actualizaciones de las guías de tratamiento del ACV.
Las diferentes guías de tratamiento del accidente cerebrovascular (ACV) agudo concuerdan en que ciertos pacientes deben ser tratados con trombólisis dentro de las 3 horas de producido el ACV.
Las guías inglesas del NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence 2008) proponen como algoritmo el rápido diagnóstico del ACV a través del test FAST y luego establecer la necesidad de realizar inmediatamente una tomografía o resonancia. Si este fuese el caso estas guías recomiendan la administración de trombólisis en menos de las 3 horas de iniciado el ACV.
Las guías del AHA (American Heart Association) de Estados Unidos concuerdan en la administración intravenosa de rt-PA (0.9 mg/kg, máxima dosis 90 mg) dentro de <3 h del inicio del ACV (clase I / nivel A) en pacientes que reúnan los criterios de inclusión del estudio NINDS (ACV con <3 h de evolución).
A diferencia de las guías estadounidenses, las europeas basan la indicación de rt-PA intravenoso (alteplase) a pacientes dentro de <3 h de iniciado el ACV sin los siguientes criterios de exclusión:
• ACV de más de 3 h de evolución o comienzo desconocido.
• Edad >80 años.
• Déficit menor o mejoría de los síntomas.
• ACV muy severo (NIHSS >25, imagen >1/3 arteria cerebral media).
• Presión arterial >185/110 mm Hg.
• Glucemia <50 mg/dl o >400 mg/dl.
• Trombocitopenia <100.000.
• Convulsiones.
• Sangrado intracraneal.
A medida que transcurre el tiempo luego de un ACV se pierden por minuto millones de neuronas y sinapsis, reduciendo la expectativa de vida 3.6 años por hora.
En el estudio ECASS 3 se mostró que el tratamiento con alteplase administrado entre las 3 y 4.5 h post-inicio del ACV mejoró el pronóstico de estos pacientes, comparados con los tratados con placebo. (1)
No se observó reducción significativa de la mortalidad entre los grupos de tratamiento (alteplase 7.7% vs. Placebo 8.4%, p=0.68), mientras que en el grupo tratado con alteplase se observó un incremento significativo del sangrado intracraneal (alteplase 27% vs. placebo 17.6%, p=0.001; OR 1.73, IC 95% 1.24-2.42), especialmente el sangrado intracraneal sintomático (alteplase 2.4% vs. placebo 0.2%, p=0.008; OR 9.85, IC 95% 1.26-77.3).
En un metaanálisis de 8 estudios aleatorizados (trombólisis vs. placebo en ACV agudo) —que incluyó los datos del estudio ECCAS 3— se observó que a medida que transcurría el tiempo entre el inicio del ACV y la administración del tratamiento trombolítico disminuía el beneficio; no obstante, siguió siendo significativo hasta los 170 minutos post–ACV. (2)
A medida que el beneficio disminuía se necesitaban más pacientes para lograr una recuperación en la escala de Rankin modificada (mRS) ?1, dentro de los primeros 90 minutos por 4.5 pacientes tratados (NNT) se producía una mejoría, a los 180 minutos eran necesarios 9 pacientes, a los 240 minutos 14 pacientes y a los 360 minutos 21 pacientes.
El riesgo de sangrado intracraneal fue mayor en los grupos tratados con trombólisis, independientemente del momento en que fue administrado el tratamiento trombolítico (2).
Debido a esta evidencia, la Organización Europea del Accidente Cerebrovascular cambió su recomendación de indicación de tratamiento trombolítico (alteplase 0.9 mg/kg, 10% en bolo durante 60 minutos) de <3 h a dentro de las 4.5 h de iniciado el ACV (clase I / nivel A). La edad >80 años es uno de los más importante criterios de exclusión para tratamiento trombolítico en pacientes con ACV.
Un metaanálisis de 13 estudios aleatorizados de 2011 mostró que la administración de trombólisis post–ACV agudo en pacientes ?80 años incrementó significativamente la mortalidad, pero no el riesgo del sangrado intracraneal (3).
En el estudio VISTA se observó que la administración de trombólisis a pacientes >80 años no produjo mejoría significativa en relación con los pacientes que recibieron placebo.
En este mismo estudio se analizó el beneficio del tratamiento trombolítico según la edad de los pacientes, mejoría en la escala mRM 0-1 a 90 días en todos los grupos etarios, incluyendo pacientes >80 años. (4)
En pacientes ?80 años es poco probable mejorar la evolución del ACV con tratamiento trombolítico: se produce mayor mortalidad sin incremento del sangrado intracraneal.
Debido a que no hay estudios realizados específicamente en esta población no se pueden obtener conclusiones válidas hasta que no se realicen dichos estudios, que estarán justificados sobre la base de los datos disponibles.
Otro criterio de exclusión mayor para tratamiento trombolítico en pacientes con ACV agudo es la severidad (NIHSS <25). En un estudio se observó que los pacientes con ACV severo tratados dentro de las 3 horas de iniciado presentaron mejoría, en comparación con los tratados a las 4.5 horas. (5)
En relación con la elevación de la presión arterial (PA) como criterio de exclusión (>185/110 mm Hg) se observó que los pacientes con y sin sangrado intracraneal pretratamiento trombolítico no tenían diferencia significativa en sus valores elevados de PA, al igual que los pacientes que presentaron sangrado intracraneal post-tratamiento trombolítico (6)
En otro estudio se observó que las cifras de la PA fueron significativamente más elevadas en los pacientes que sufrieron sangrado intracraneal vs. los que no sangraron. (7)
La mejoría funcional a los 90 días del ACV en pacientes hipertensos fue superior en los sujetos cuya PA se redujo en mayor cuantía durante las primeras 24 horas post-ACV, en comparación con los pacientes cuya PA se redujo en menor cuantía. (8)
El tratamiento trombolítico con alteplase dentro de las 3 horas fue efectivo y seguro.
Algunas contraindicaciones podrían ser modificadas en el futuro, como la ventana de tiempo, que en la actualidad se recomienda hasta 4.5 h en las guías de la Organización Europea de ACV y AHA, aunque todavía esta indicación no está aprobada.
No obstante, cuanto antes se administre el tratamiento mejor será la evolución de los pacientes con ACV. Los pacientes >80 años podrían tener algún beneficio con el tratamiento trombolítico.
La PA debe ser estabilizada a cifras <185/110 mm Hg antes del tratamiento trombolítico. Los ACV muy severos (NIHSS >25) probablemente no se beneficien con el tratamiento trombolítico.
Referencias:
1- Hacke W, et al. NEJM 2008; 359: 1317-1329
2- Lees KR, et al. Lancet 2010; 375: 1695-1703
3- Bhatnagar P, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry doi:10.1136/jnnp.2010.223149
4- Mishra NK, et al. VISTA analysis. Stroke 2010; 41: 2840-2848
5- Ahmed N, et al. SITS-ISTR. Lancet Neurol 2010; 9: 866-74
6- Kellert L, et al. Stroke 2011 2011 Jun;42(6):1702-6. Epub 2011 Apr 28.
7- Perini F, et al. J Neurol Sci 2010; 297: 52-54
8- GM, et al. Stroke 2009; 40:2098-2103
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