ESC 2011 – Triglicéridos, colesterol HDL y riesgo de enfermedad coronaria en el marco de la dislipidemia aterogénica
En agosto de 2011 se celebró en París (Francia), el European Society of Cardiology Congress 2011 – ESC 2011. En una de las exposiciones de la cita se analizó el papel de los triglicéridos, el colesterol HDL y el riesgo coronario en el contexto de la dislipidemia aterogénica.
A pesar de los considerables avances realizados en el tratamiento de la enfermedad cardiovascular (CV) en los últimos 25 años, ésta continúa constituyendo uno de los mayores desafíos en salud pública.
En Europa, la enfermedad CV es la responsable de aproximadamente el 50% de todas las muertes, y es la principal carga económica entre todas las enfermedades, con una estimación de los costes de tratamiento de aproximadamente €192 billones al año. Además, con el aumento de la incidencia de obesidad, síndrome metabólico y diabetes mellitus tipo 2 (DM 2), se estima que esta carga aumentará considerablemente en el futuro inmediato.
Ante la necesidad de contención de gastos a la que se enfrenta tanto Europa como otras regiones desarrolladas, se necesitan urgentemente acciones que aborden este importante problema.
Triglicéridos y enfermedad cardiovascular
En cuanto a los triglicéridos (TG) y su relación con la enfermedad CV, tanto la evidencia y recomendaciones del grupo de consenso de la EAS (European Atherosclerosis Society) para el manejo de las lipoproteínas ricas en TG y colesterol HDL (HDL) en pacientes con alto riesgo de enfermedad CV como la declaración científica de la AHA (American Heart Association) sobre TG y enfermedad CV abordan la cuestión.
La evidencia científica que respalda que las proteínas ricas en TG y HDL contribuyen al riesgo de enfermedad coronaria proviene de datos epidemiológicos y de estudios genéticos.
La evidencia de causalidad entre los niveles altos de TG y los eventos de enfermedad coronaria se basa en que:
• Los datos de estudios epidemiológicos realizados en humanos han establecido una asociación positiva entre las vías mediadas por TG y los eventos de enfermedad coronaria.
• Los estudios genéticos en humanos sugieren una asociación causal entre las vías mediadas por TG y la enfermedad coronaria.
Sin embargo, aún persisten dudas que clarificar.
La controversia sobre los efectos de los TG sobre el sistema cardiovascular se basa en que:
• Las partículas ricas en TG son heterogéneas.
• La asociación específica de los TG con el riesgo de enfermedad coronaria ha sido, como máximo, modesta (1,12 para hombres y 1,37 para mujeres por mmol/l [88,6 mg/dl] de TG) (Hokanson JE, et al. J Cardiovasc Risk 1996).
• El riesgo relativo de enfermedad coronaria es variable en diferentes subgrupos.
Es importante puntualizar que estudios recientes han redescubierto los TG como factor de riesgo de enfermedad CV/coronaria. Niveles elevados de TG han mostrado una asociación altamente significativa con el riesgo de enfermedad CV (Sarwar, et al. Circulation 2007).
Los datos de 68 estudios prospectivos, en los cuáles se incluyeron 302.430 sujetos —ajustados inicialmente por edad y género únicamente, y posteriormente en base a varios factores de riesgo—, mostraron que el riesgo de enfermedad coronaria aumentó un 37% (IC 95%: 31%- 42%) por cada incremento de una desviación estándar en el nivel de TG. Esta asociación se debilitó tras el ajuste por niveles de HDL, y fue nula tras el ajuste por los niveles de colesterol no HDL.
Otra cuestión importante es cuál es la utilidad clínica de las diferentes medidas de lípidos en la estimación del riesgo asociado a las lipoproteínas ricas en TG. Las principales determinaciones que se realizan actualmente son los niveles de colesterol no HDL, apolipoproteína B (ApoB), TG, colesterol en lipoproteínas remanentes (colesterol RLP), y la ratio de colesterol no HDL/HDL o de ApoB/ApoA1. Y la determinación del colesterol no HDL parece ser la mejor medida de las lipoproteínas aterogénicas ricas en TG.
Con respecto a los estudios genéticos sobre TG y enfermedad CV anteriormente mencionados, se ha observado una asociación de ApoA5-1131T>C con la concentración de lípidos circulantes por alelo C (1). Es importante destacar que el odds ratio de enfermedad coronaria fue de 1,18 (IC 95%: 1,08-1,12) por alelo C.
HDL y enfermedad cardiovascular
Con el fin de comprobar si el HDL es un buen marcador de riesgo de enfermedad coronaria y de enfermedad CV, el estudio Copenhagen City Heart evaluó el riesgo de enfermedad coronaria según quintiles de HDL, observando que un nivel bajo de HDL era un factor de riesgo robusto e independiente (JAMA 2008; 200: 2524-32). Sin embargo, no está claro si este dato sugiere la existencia de una relación causal o más bien de un aumento en un marcador de riesgo cardiometabólico.
Los datos de los 68 estudios prospectivos mencionados anteriormente (The Emerging Risk Factors Collaboration; JAMA 2009), con 302.430 sujetos, demostraron que cada aumento de una desviación estándar (DE) de la concentración del HDL (15 mg/dl o 0,38 mmol/l) se asoció a una disminución del 22% en el riesgo de enfermedad coronaria. (2)
En cuanto a los estudios genéticos sobre concentración del HDL:
• No se conoce completamente el HDL, posiblemente a causa de la complejidad de su metabolismo.
• Los datos de las variantes génicas asociadas a cambios aislados en los niveles plasmáticos de HDL son discordantes; por ejemplo, los datos de ApoA1 Milano y las variantes ABCA1.
Los efectos de las mutaciones LOF (loss-of-function) en el ABCA1 sobre los lípidos demuestran que las mutaciones que determinan un nivel bajo del HDL no están asociadas con un incremento en el riesgo de enfermedad coronaria.
Las potenciales propiedades protectoras del HDL se basan en:
• La potenciación del flujo de colesterol de los macrófagos de la pared arterial.
• La inhibición de la inflamación vascular.
• El aumento de la reparación endotelial.
• La mejoría del metabolismo de la glucosa.
• Las propiedades antioxidantes.
• Las propiedades antitrombóticas.
Se puede observar la heterogeneidad que muestran los niveles bajos de HDL. De hecho, un nivel bajo de HDL aislado no necesariamente se traduce en un riesgo cardiovascular más alto si no hay alteraciones cardiometabólicas asociadas.
Dislipemia y enfermedad cardiovascular
La dislipemia aterogénica presenta una tríada característica que se compone de:
• Aumento en las lipoproteínas ricas en TG.
• Disminución de los niveles de HDL.
• Presencia de LDL pequeñas y densas.
Además, también se observa un aumento en los valores del colesterol no-HDL (o ApoB).
La dislipemia aterogénica se encuentra con frecuencia en los siguientes trastornos:
• DM2.
• Síndrome metabólico y/o aterosclerosis obliterante.
• Hiperlipemias combinadas.
• Enfermedad renal crónica.
• Enfermedades autoinmunes.
En cuanto a la cuestión de si las alteraciones en las lipoproteínas ricas en TG y HDL tratadas con estatinas tienen algún papel en el riesgo CV residual, es importante destacar que los pacientes tratados con estatinas presentaron un riesgo residual de enfermedad CV potencialmente reductible. (3) (4) (5)
Los datos de un metaanálisis con 90.056 participantes provenientes de 14 estudios aleatorizados con estatinas mostraron que el tratamiento con estos fármacos disminuyó el porcentaje de eventos CV mayores en los 3 grupos de pacientes estratificados según niveles de HDL (menor o igual a 0,9 [menor o igual a 35], >0,9-menor o igual a 1,1 [>35-menor o igual a 43] y >1,1 mmol/l [>43 mg/dl]). Es importante destacar que el porcentaje de eventos CV mayores en los sujetos sin tratamiento con estatinas (controles) en el tercer estrato (8,1%) fue inferior al de los sujetos tratados con estatinas del primer estrato (9,3%).
Otro metaanálisis, con datos de 170.000 participantes (y 24.332 eventos de enfermedad CV) provenientes de 26 estudios clínicos aleatorizados, tratados con estatinas, permitió valorar la eficacia y la seguridad de un tratamiento reductor más intensivo de los niveles del LDL (6).
Los datos de este segundo meta análisis demuestran que:
• Independientemente del nivel alcanzado de LDL o de la intensidad de la terapia con estatinas, el riesgo cardiovascular fue siempre menor en los pacientes con niveles más altos de HDL.
• No se observó atenuación de esta relación con los niveles más bajos de LDL.
Estos hallazgos contradicen la creencia de que el nivel de HDL puede ser un menor predictor con niveles bajos de LDL, como los resultados del ensayo JUPITER (con sólo 393 eventos CV).
El estudio PROVE-IT valoró el impacto de los TG sobre el nivel de LDL. Las estimaciones de muerte, infarto de miocardio y síndrome coronario agudo recurrente entre los 30 días del inicio del estudio y los 2 años de seguimiento muestran que el porcentaje de eventos fue menor en el grupo de pacientes con TG <150 mg/dl frente al grupo con nivel de TG mayor o igual a 150 mg/dl; siendo el HR: 0,73 (IC 95%: 0,62; 0,87) (p <0,001) (7)
Por otra parte, el riesgo acumulado para cualquier evento cardiovascular en relación al nivel de TG (mayor o igual a 150 mg/dl o <150 mg/dl) en tratamiento, según los datos provenientes de los estudios IDEAL y TNT, muestra un HR de 1,33 (IC 95%: 1,24 a 1,43; p <0,001). Los datos de la población del estudio TNT con respecto a la predicción de eventos cardiovasculares —en pacientes coronarios estables tratados con estatinas, según los biomarcadores lipídicos y no-lipídicos— permitieron apreciar las relaciones de los eventos cardiovasculares mayores y los niveles de los biomarcadores tras un año de tratamiento (8)
En cuanto al riesgo cardiovascular residual y la tríada aterogénica en pacientes con DM2, un metaanálisis (CTT Collaborators, Lancet 2006) de estudios clínicos con estatinas en el que participaron 18.686 sujetos con diabetes evaluó el papel del HDL como factor de riesgo, observándose que la administración de estatinas (sujetos en tratamiento versus controles) disminuyó el porcentaje de eventos CV mayores en los 3 grupos de pacientes estratificados según el nivel del HDL (menor o igual a 0,9 [menor o igual a 35], >0,9-menor o igual a 1,1 [>35- menor o igual a 43] y >1,1 mmol/l [>43 mg/dl]).
En el mismo metaanálisis también se evaluó el papel del nivel de TG como factor de riesgo, observándose que las estatinas redujeron el porcentaje de eventos cardiovasculares mayores en los 3 grupos de pacientes estratificados según nivel de TG (menor o igual a 1,4 [menor o igual a 120], >1,4-menor o igual a 2,2 [>120-menor o igual a 190] y >2,2 mmol/l [>190 mg/dl]). Sin embargo, se debe mencionar que el porcentaje de eventos CV mayores en los sujetos tratados con estatinas en el tercer estrato (18%) fue superior al porcentaje de eventos cardiovasculares mayores en los sujetos controles (no tratados) del primer estrato (17%).
Los datos del estudio ACCORD-Lipid permitieron estimar el riesgo residual con estatinas para el grupo placebo. (9) Además, el porcentaje de eventos (infarto de miocardio no fatal, ACV no fatal, muerte por causa CV) según género fue de 13,3% para los hombres y de 6,64% para las mujeres. En las mujeres con TG mayor o igual a 204 mg/dl y HDL menor o igual a 34 mg/dl se observó un porcentaje de eventos del 15,2%, y en las mujeres con valores de TG <204 mg/dl y HDL >34 mg/dl un porcentaje de eventos del 5,6%.
En conclusión:
• Los pacientes con dislipemia aterogénica (altos niveles de TG y bajos niveles del HDL) presentan habitualmente un alto riesgo de enfermedad coronaria (y de enfermedad CV).
• La dislipemia aterogénica presenta una alta prevalencia (pacientes con DM2, con síndrome metabólico, sujetos con enfermedad renal crónica y otros).
• El colesterol no HDL debería ser considerado como un marcador de riesgo alternativo y como objetivo terapéutico secundario, especialmente en las hiperlipemias combinadas, en diabetes, en el síndrome metabólico y en la enfermedad renal crónica (Recomendación clase IIa —Guías ESC/EAS 2011).
• Incluso cumpliendo los objetivos de LDL, los pacientes con anomalías cardiometabólicas continúan presentando un alto riesgo de sufrir eventos CV.
Todos los datos observacionales subrayan la necesidad de un tratamiento que abarque más allá del descenso de los niveles del LDL en los pacientes con dislipemia aterogénica en alto riesgo de padecer enfermedad cardiovascular.
Referencias:
2- The Emerging Risk Factors Collaboration, JAMA 2009; 302: 1993-2000
3- La Rosa, et al. JAMA 1999; 282: 2340-2346; Sever
4- Shepherd, et al. NEJM 1995; 333: 1301-7;
5- 4S Study Group, Lancet 1994; 344: 1383-1389;
6- CTT Collaboration.Lancet 2010; 376: 1670-81.
7- Miller, et al. JACC 2008; 51: 724-30.
8- Arsenault, et al. JACC 2011, 57: 63-69.
9- ACCORD Study Group, NEJM 2010; 362: 1563-74
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