ESC 2012 – Impacto del asesoramiento sobre el uso efectivo de anticonceptivos
En junio se realizó el 12º Congreso de la Sociedad Europea de Contracepción y Salud Reproductiva en Atenas, Grecia. En la cita se analizó el efecto de la asesoría de especialistas en el uso correcto de los anticonceptivos.
Anualmente ocurren 210 millones de embarazos en todo el mundo, el 38% no fue buscado y el 22% termina en un aborto.
En los países desarrollados el total de embarazos es de 28 millones anuales, el 49% no fue buscado y el 36% termina en abortos.
En los países en expansión la situación es particularmente grave, ya que sobre 182 millones de embarazos anuales el 36% no fue buscado y el 20% termina en abortos.
En muchos casos los abortos se realizan en condiciones inseguras, con elevada mortalidad y con proporción aún mayor de secuelas crónicas para las mujeres.
En una encuesta grande realizada en 18 países europeos en 2009 sobre un total de 25.590 mujeres de 15 a 49 años de edad entrevistadas se encontró que en el 38% de los casos el embarazo del primer hijo no fue buscado. La frecuencia varió ampliamente entre el 16% en Holanda y el 46% en el Reino Unido. La baja incidencia de embarazos no deseados en Holanda se atribuye a la amplitud con que se tratan las cuestiones sexuales desde temprana edad, que lleva, entre otras cosas, a la adopción precoz de métodos anticonceptivos adecuados.
La anticoncepción efectiva permite a las mujeres elegir el momento correcto para tener su hijo, y así se mejora la experiencia del embarazo.
Las barreras para el uso de métodos anticonceptivos incluyen las influencias políticas, culturales y religiosas, además del escaso conocimiento sobre anticoncepción y la perpetuación de mitos. A esto se suman factores económicos que limitan el acceso a las posibles opciones anticonceptivas, a los servicios, y a la información de alta calidad.
Las opciones limitadas y la información de poca calidad conlleva a la escasa elección de métodos anticonceptivos, menor aceptación e interrupciones después de dicha adopción.
Entre los factores asociados con el uso de anticonceptivos se cuentan
• Los factores individuales, tales como: los objetivos personales, los miedos y los conceptos erróneos, la ambivalencia acerca de evitar el embarazo, la satisfacción con la anticoncepción, la experiencia anticonceptiva previa; las condiciones médicas, tales como: las enfermedades cardiovasculares y las infecciones de transmisión sexual.
• Los factores sociodemográficos; tales como: el nivel educativo, la raza, la edad y el estado de relación.
• Los factores relacionados con el acceso, como la posibilidad de acceder a la clínica o las limitaciones de tiempo.
Los métodos anticonceptivos a largo plazo; tales como: los dispositivos intrauterinos, el sistema intrauterino de levonorgestrel o el implante de 3 años, tiene una elevada efectividad con una tasa de embarazos durante el primer año de uso bien por debajo del 1%.
Otros métodos que requieren mayor intervención por parte de las usuarias – entre los que están los anticonceptivos orales combinados – tienen una efectividad comparable con el uso “perfecto”, pero inferior, en la vida real.
En relación con estos métodos, el adecuado asesoramiento pasa a tener una importancia clave. Por supuesto que la información apropiada también es crítica para evitar el uso de métodos poco efectivos, tales como los anticonceptivos totalmente dependientes del usuario como el condón y el coitus interruptus.
Si bien las usuarias de dispositivos intrauterinos tienden a ser de más edad que las de anticonceptivos orales y con familias ya completas, además requieren la intervención de un médico o una enfermera para la remoción del dispositivo.
La tasa de interrupción de los dispositivos intrauterinos y el sistema intrauterino de levonorgestrel es inferior a la tasa de la píldora anticonceptiva (11% vs. 30% y 22% vs. 50% al año y a los 4 años, respectivamente).
En realidad, en esta encuesta los resultados de interrupción de la píldora anticonceptiva fueron muy buenos; aunque, por lo general, en la práctica clínica las tasa de discontinuación de la píldora son muy superiores.
La razón más común para abandonar los anticonceptivos orales es la poca tolerabilidad. El 69% de las mujeres que los abandonan elige un método anticonceptivo menos efectivo, el 19% no selecciona otro método anticonceptivo, y el 42% lo hace sin consultar a un profesional de la salud.
En la encuesta europea de 2009 antes mencionada el 45% de las mujeres que usaban anticonceptivos orales refirió haber olvidado tomar la píldora, al menos una vez en los últimos 3 meses, y el 22% no había recordado tomar, al menos, 4 píldoras en el mismo lapso. Este problema persiste aunque la tecnología contribuye a minimizarlo; por ejemplo: a través de píldora que se toman todos los días facilitando la incorporación a la rutina diaria, o el uso de principios activos con vida media más prolongada.
Los factores asociados con escaso cumplimiento con la anticoncepción oral incluyen: i) la falta de adopción de una rutina regular para tomar la píldora; ii) la inadecuada comprensión de la información del producto; iii) la información inadecuada por parte del profesional (por ejemplo por no usar un lenguaje simple compatible con el sustrato cultural de la mujer); iv) las irregularidades menstruales.
Si una mujer solicita un método anticonceptivo determinado, negárselo puede dar como resultado una tasa de abandono mucho más alta del método anticonceptivo alternativo que la tasa de abandono que se obtendría si se prescribiera en el método requerido.
Entre los atributos que las mujeres buscan en un método anticonceptivo se encuentran, entre otros: i) en primer lugar, el costo accesible; ii)que tenga pocos efectos colaterales; iii) que sea discreto; iv) que ofrezca beneficios agregados, tales como regular el ciclo, evitar hemorragias menstruales abundantes; v) que permita manejar el síndrome de la tensión premenstrual.
Finalmente, las mujeres prefieren los métodos de administración menos frecuentes.
El uso efectivo de un método anticonceptivo implica que la mujer esté lista, dispuesta, y que sea capaz de usarlo. Es decir, es necesario que la mujer desee no quedar embarazada, que haya un método anticonceptivo apropiado disponible, que la mujer pueda obtenerlo/costearlo, y que sea capaz de usarlo de manera efectiva.
Con buen asesoramiento la mujer usará el método anticonceptivo que mejor se adapte a sus necesidades.
En un estudio se encontró que el asesoramiento informal con el marido o con un familiar cercano, más la provisión de folletos educativos inmediatamente luego del parto aceleró la adopción de anticoncepción, en comparación con la ausencia de asesoramiento formal.
Esto indicó que el post–parto inmediato constituyó una buena oportunidad para mejorar el uso de la anticoncepción en lugar de esperar la demanda espontánea de la mujer.
Del mismo modo, en el mismo estudio, el asesoramiento antes de realizar un aborto aumentó considerablemente la adopción de métodos anticonceptivos.
En un trabajo de Canto De Cetina, et al. la introducción de un programa de asesoramiento estructurado también tuvo un efecto positivo sobre la adherencia a la anticoncepción: redujo la proporción de mujeres que abandonaron los progestágenos inyectables
El asesoramiento involucra escuchar activamente, ya que las mujeres pueden no expresar directamente sus deseos y preocupaciones por sentirse avergonzadas e inseguras, o porque el profesional da señales verbales o no verbales de estar apurado. Es preciso dar a la paciente tiempo para hablar y prestar atención a sus manifestaciones no verbales; de este modo, la paciente percibirá que se la comprende y respeta, y se sentarán las bases para la adherencia al tratamiento médico.
Para un asesoramiento efectivo se deben integrar los perfiles de la mujer y del método anticonceptivo, y el contexto.
En conclusión:
• La incidencia de embarazos no deseados es alta en todo el mundo.
• Los profesionales de la salud deben ser concientes de los factores que contribuyen a la falla de la anticoncepción.
• El asesoramiento constituye una parte esencial de la anticoncepción efectiva y contribuye a mejorar la aceptación.
• El asesoramiento estructurado y/o motivacional puede ser eficaz, tanto para la elección de un método anticonceptivo adecuado como para la adherencia al mismo.
• El efecto del asesoramiento parece tener poca duración:
– se debe proveer de manera periódica/regular para revaluar la elección apropiada y la aceptabilidad.
El denominado contrato de asesoramiento a la mujer debe:
• Ofrecerle el abanico completo de opciones anticonceptivas.
• Ofrecerle la información más reciente basada en la evidencia.
• Involucrarla en la toma de decisiones.
• Proveerle información escrita
• Apoyarla cuando surgen problemas.
• Continuar investigando.
