CONGRESO ESC – ESTUDIO STREAM: NUEVA EVIDENCIA SOBRE LAS ALTERNATIVAS DE REPERFUSIÓN
Durante el Congreso de la Sociedad de Cardiología Europea (ESC) realizado en la ciudad de Barcelona, España, se expuso entre otras importantes conferencias, Infarto al miocardio con elevación del ST 2014: Adaptando la atención óptima al momento, al lugar y a la persona.
En 2013 se presentaron los resultados del estudio STREAM (1).
El objetivo de este trabajo fue la exploración en busca de una estrategia de trombólisis precoz seguida de una angiografía coronaria a las 6 – 24 horas o angioplastia percutánea (AP) de rescate si era necesaria, comparada con la AP primaria estándar, en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) de alto riesgo con, al menos, 2 mm de elevación del segmento ST en 2 derivaciones contiguas (lo que representó un inconveniente) que se presenten dentro de las 3 horas del comienzo de los síntomas y que no puedan ser sometidos a una AP primaria dentro de una hora de establecer contacto médico.
La variable primaria (muerte, shock, insuficiencia cardíaca, reinfarto) ocurrió en el 12.4% de los pacientes que recibieron trombólisis precoz con tenecteplase (TNK) versus el 14.3% de los sometidos a AP primaria, con una diferencia de riesgo relativo a favor de TNK de 13% – 15%, que no resultó estadísticamente significativa (p igual a 0.24) (1).
Una de las características sobresalientes del estudio STREAM fue el tiempo medio extraordinariamente breve (100 minutos) entre el comienzo de los síntomas y la trombólisis con TNK, con una diferencia de 78 minutos, en comparación con la AP primaria (178 minutos).
Esta diferencia se comparó favorablemente con la obtenida en el estudio DANAMI 2, en el cual la trombólisis demoró bastante más en promedio, 160 minutos, con una diferencia de solo 28 minutos con los 188 minutos hasta la AP primaria.
Cuando se dividió a la población de STREAM en terciles según el tiempo de demora hasta la intervención no hubo diferencia con respecto a la variable primaria a los 30 días entre los pacientes sometidos a AP primaria dentro de los 55 minutos del comienzo de los síntomas y los que recibieron TNK dentro de ese intervalo.
Cabe señalar que este grupo de pacientes sometidos a AP dentro de los 55 minutos del inicio de los síntomas no se suponía que existiera, ya que un criterio de inclusión era que los pacientes no estuvieran en condiciones de recibir AP primaria estándar dentro de la hora del comienzo de los síntomas.
La tasa de acontecimientos de la variable primaria compuesta aumentó con la mayor demora de la trombólisis, pero se incrementó más aún con el retardo para la AP (p es igual 0.038 para la tendencia).
Cuando se dividió a la población según los deciles de demora de la AP (cada 10 minutos), la AP mostró muy buenos resultados con respecto a la variable primaria con los retardos más breves, pero a partir de las demoras mayores de 50 – 60 minutos se observaron diferencias significativas crecientes por cada 10 minutos de retardo adicional a favor de la estrategia fármaco invasiva.
Estos resultados en un ensayo clínico aleatorizado controlado comparativo directo entre una estrategia fármaco invasiva y la AP primaria establecieron por primera vez de manera prospectiva una asociación entre la demora de la AP y los desenlaces.
El riesgo relativo de los acontecimientos adversos fue menor con la AP primaria en los sitios con menor demora, hasta que esta última se aproximó a los 50 minutos.
El hallazgo clave es que el riesgo aumentó significativamente con la demora de la AP (p es igual 0.038), pero no de la estrategia fármaco invasiva.
A medida de que se incrementa la demora de la AP emerge una clara tendencia lineal al beneficio con la estrategia fármaco invasiva, especialmente cuando el retardo excede los tiempos recomendados en las guías.
El IAM abortado fue un punto final pre especificado de STREAM; casos, por ejemplo, con una importante corriente de injuria que eleve el segmento ST que se resuelve con la trombólisis sin evidencia de ondas Q y elevación de enzimas mínima o ausente.
El IAM abortado fue mucho más frecuente en la rama fármaco invasiva (99/893) que en el de la AP primaria (59/861) (p menor que 0.001). Con respecto al desenlace primario, los resultados fueron mejores con la estrategia fármaco invasiva que con la AP primaria en los pacientes con IAM abortado.
En síntesis, la tasa del IAM abortado fue mayor con TNK versus la AP primaria (11.1% versus 6.9%; p menor que 0.001).
El IAM abortado se asoció con: i) menor tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el primer contacto médico; ii) territorio en riesgo menos extenso [menor sumatoria de la desviación basal del ST]; iii) menor frecuencia de ondas Q basales [que tiende a reflejar el menor tiempo desde el comienzo de los síntomas hasta la intervención]; iv) mejores desenlaces globales a los 30 días (2).
Los mejores desenlaces con el IAM abortado luego de TNK se relacionaron principalmente con menor incidencia de shock e insuficiencia cardíaca.
Se requirió una vigilancia estrecha para detectar el infarto simulado (infarct masquerade) que se observó en el 2.5% de los casos de IAM abortado.
Por ejemplo, un paciente con elevación del segmento ST de 3.5 mm recibió TNK y fue luego sometido a angioplastia de rescate debido a la persistencia del supra desnivel del ST, pero se encontró que las coronarias eran normales.
Este caso representó una anormalidad de la repolarización que simulaba un IAM, y puso de manifiesto que no toda elevación del ST es un IAMEST.
En el estudio STREAM en con la trombólisis, en comparación con la AP primaria, se observó una tendencia a menor frecuencia de shock cardiogénico (4.4% versus 5.9%) e insuficiencia cardíaca (6.1% versus 7.6%), un hallazgo similar al de los ensayos WEST y CAPTIM.
Al publicar el artículo original de STREAM no se había podido realizar la prueba del chi cuadrado, pero la diferencia fue reportada en la columna de correspondencia como estadísticamente significativa. Este resultado podría reflejar una diferencia del tamaño del infarto.
La división de los pacientes en 3 grupos según el tamaño del infarto estimado de acuerdo al nivel de biomarcadores mostró una reducción significativa de la incidencia de shock/insuficiencia cardíaca con la trombólisis, en comparación con la AP primaria, en el grupo con menor tamaño del infarto (elevación de marcadores a menos del doble, que corresponde a IAM abortado).
La incidencia de shock/insuficiencia cardíaca fue similar en el grupo de tamaño intermedio del infarto, pero también menor con trombólisis en el grupo con infarto de mayor tamaño.
Algunas cuestiones relacionadas con la estrategia fármaco invasiva merecen atención. En STREAM, el 36% de los pacientes que recibieron TNK requirió AP de rescate, ya sea por fracaso primario de la trombólisis o por reoclusión.
La mediana de tiempo entre la administración de TNK y la AP de rescate fue de 130 minutos, totalizando algo menos de 4 horas desde el comienzo de los síntomas, versus 19.9 horas en los sujetos que se estabilizaron, y algo más de 3 horas en los asignados a la AP primaria.
Por supuesto, el grupo que recibió AP de rescate tuvo mayor incidencia de acontecimientos de la variable primaria (18.7%), en comparación con los sometidos a angiografía programada (5.5%); mientras que el grupo asignado a AP primaria tuvo una incidencia intermedia (13.9%); todas las diferencias fueron estadísticamente significativas (3).
Aunque se puede cuestionar si estas comparaciones son apropiadas, las mismas contribuyen a mostrar la composición de los resultados del ensayo.
El protocolo de STREAM fue enmendado (cuando ya se había enrolado el 20% de los pacientes) para reducir a la mitad la dosis de TNK en los participantes de 75 años de edad o más.
La enmienda tuvo un claro impacto positivo sobre la variable primaria de los pacientes de mayor o igual que 75 años que recibieron trombólisis, lo que se reflejó en un nítido cambio de la tendencia de la variable primaria a favor de la estrategia fármaco invasiva en la población global después de la enmienda.
En los pacientes de mayor o igual que 75 años que recibieron la mitad de la dosis de TNK la eficacia pareció mantenerse.
La tasa de resolución mayor o igual que 50% del supra desnivel del ST en la peor derivación fue del 63.2% versus el 56.0%, la del supra desnivel residual del ST mayor o igual que 2 mm (un poderoso marcador validado en varios ensayos) fue del 43.6% versus el 40.0%, y la del AP de rescate del 42.9% versus el 44.1% en los que recibieron la dosis plena o la mitad de la dosis, respectivamente.
Estos datos preliminares basados en un pequeño número de pacientes (42 antes y 93 después de la enmienda) deberían ser motivo de futuros estudios y sugieren que la reducción de la dosis de TNK a la mitad en pacientes ancianos no compromete la eficacia y mejora mucho la seguridad.
Es importante recordar que la estrategia fármaco invasiva no está reservada exclusivamente a las áreas rurales, donde se espera mayor demora para poder realizar una AP primaria.
La congestión del tránsito vehicular, por ejemplo, representa un gran obstáculo en la mayoría de las grandes ciudades de todo el mundo.
La AP primaria no es la única terapia disponible, y se ha argumentado sobre las ventajas de un enfoque sistémico en el que ambas modalidades, trombólisis y AP primaria, estén disponibles, y sobre los problemas con las demoras persistentes y la incapacidad para brindar alternativas a los pacientes con IAMEST (4).
Este punto de vista se ha visto reflejado en las guías del American College of Cardiology/American Heart Association de 2013 (5), que destacan la excesiva dependencia de la AP primaria, especialmente en Estados Unidos, y las consecuencias no buscadas de la pérdida de la familiaridad con la fibrinólisis.
Por este motivo, las guías enfatizan que el uso apropiado y a tiempo de alguna forma de terapia de reperfusión es probablemente más importante que la selección de la terapia, y que el énfasis debe estar en la administración de la terapia de reperfusión al paciente individual tan rápido como sea posible.
Las guías de la European Society of Cardiology (6) para la AP primaria recomiendan que el tiempo entre el primer contacto médico y el pasaje del catéter dentro de la arteria responsable no supere los 90 minutos, y que sea de no más de 60 minutos en los que se presenten precozmente y en casos de alto riesgo con grandes infartos de cara anterior.
Cuando se emplea fibrinólisis el objetivo es que el tiempo desde el primer contacto médico hasta la punción no supere los 30 minutos.
Para la atención del IAMEST se ha publicado una estrategia sistémica que debe ser considerada (7).
En conclusión, para la toma de decisiones sobre la reperfusión se debe considerar:
• Que la AP primaria es un excelente tratamiento, pero su eficacia disminuye si hay demora.
• Que la capacidad para lograr de manera confiable una AP primaria es difícil de predecir.
• Que el tiempo desde el comienzo de los síntomas a menudo es impreciso: hay que considerar el uso de la onda Q basal.
• Que la intersección dinámica entre riesgo y tiempo determina la eficacia.
• Que si se administra terapia fibrinolítica hay que ajustar la dosis en el anciano y evaluar la necesidad de intervención de rescate/urgencia, especialmente en las primeras horas.
• El desarrollo de un sistema ágil y versátil asistido por computadora de atención pre hospitalaria; y mantener abiertas las dos opciones de reperfusión.
• La transferencia de los pacientes de alto riesgo sometidos a terapia lítica a un centro de AP que esté usando un sistema bien organizado con frecuente evaluación del control de calidad.
En síntesis, tal como lo define el Instituto de Medicina [IOM]: i) se debe incorporar lo que se sabe; ii) medir lo que se hace; iii) investigar lo que se puede hacer mejor para proveer tratamientos:
• Efectivos: drogas/procedimientos correctos.
• A tiempo: en el momento apropiado; y con rápido diagnóstico e intervención.
• Seguros: con la dosis correcta y correctamente realizados.
• Igualitarios: a todos los pacientes elegibles.
• Centrados en el paciente: considerando los riesgos y beneficios individuales y los valores del paciente.
• Costo-efectivos: evitando el sobre tratamiento.
Referencias
1 Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, Wilcox R, Danays T, Lambert Y, et al. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2013 Apr 11; 368(15):1379–87.
2 Maleki ND, Van de Werf F, Goldstein P, Adgey JA, Lambert Y, Sulimov V, et al. Aborted myocardial infarction in ST-elevation myocardial infarction: insights from the STrategic Reperfusion Early After Myocardial infarction trial. Heart 2014 Oct 1; 100(19):1543–9.
3 Welsh RC, Van de Werf F, Westerhout CM, Goldstein P, Gershlick AH, Wilcox RG, et al. Outcomes of a Pharmacoinvasive Strategy for Successful Versus Failed Fibrinolysis and Primary Percutaneous Intervention in Acute Myocardial Infarction (from the Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction [STREAM] Study). Am J Cardiol 2014 Sep 15; 114(6):811–9.
4 Armstrong PW, Boden WE. Reperfusion paradox in ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Intern Med 2011 Sep 20; 155(6):389–91.
5 O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE, Chung MK, de Lemos JA, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013 Jan 29; 61(4):e78–140.
6 Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blömstrom-Lundqvist C, Borger MA, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2012 Oct; 33(20):2569–619.
7 Huber K, Gersh BJ, Goldstein P, Granger CB, Armstrong PW. The organization, function, and outcomes of ST-elevation myocardial infarction networks worldwide: current state, unmet needs and future directions. Eur Heart J 2014 Jun 14; 35(23):1526–32.
