En abril la European Society of Hypertension celebró en Londres, Reino Unido, su congreso anual. En el 22nd European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Protection se revisó cómo mejorar el tratamiento para la hipertensión.
La hipertensión arterial (HTA) no se debe sólo a la elevación de la presión arterial (PA); también involucra cambios en el ciclocircadiano cardíaco que producen arritmias, daño estructural en grandes y pequeñas arterias así como en diferentes órganos, como hipertrofia ventricular izquierda, cerebro y riñón.
La HTA también se asocia con alteraciones metabólicas, tales como: la dislipidemia y la alteración del metabolismo de la glucemia.
Una droga antihipertensiva ideal será la que controle la PA durante 24 horas, prevenga y remita el daño cardiovascular estructural y en los órganos blanco, y que no tenga efectos metabólicos.
El sistema renina–angiotensina–aldosterona (SRAA) tiene un rol fundamental en la fisiopatología de la HTA.
En situaciones de hipovolemia, tal como la hemorragia severa, el SRAA es un sistema circulatorio de defensa: i) pone en marcha un sistema presor; ii) retiene sodio para producir expansión del volumen; iii) es procoagulante y reparador de tejidos.
Pero la activación de este sistema fuera de estas circunstancias es prejudicial, ya que genera HTA, sobrecarga de volumen, insuficiencia cardíaca, cambios estructurales orgánicos, fibrosis y trombosis.
Por este motivo es que la inhibición de este sistema se ha convertido en el objetivo principal del tratamiento de la HTA.
Las drogas que se utilizan para bloquear el SRAA son los IECA (inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina), los BRAT (bloqueadores de los receptores de la angiotensina) y, más recientemente, los IDR (inhibidores directos de la renina).
Uno de los últimos cambios introducidos a este grupo de drogas es su efecto más prolongado.
En términos de protección al órgano blanco y la reducción de los eventos cardiovasculares y renales también se ha estudiado el uso combinado de un IECA y un BRAT para verificar la hipótesis de que el doble bloqueo del SRAA es más beneficioso.
En los estudios ONTARGET y ALTITUD se observó que no hubo beneficio en el bloqueo dual del SRAA y, más aún, aumentaron significativamente los efectos adversos. Por lo tanto, esta combinación no se utiliza. En relación con la eficacia de las drogas antihipertensivas la administración del doble de la dosis estándar no ha mostrado mejorar significativamente la eficacia de los antihipertensivos.
Otro motivo por el cual la inhibición del SRAA es tan utilizada es que las drogas alternativas —como calcio- antagonistas o diuréticos— producen una activación del SRAA. Estos fármacos también muestran un efecto antihipertensivo moderado como monodrogas.
Por lo mencionado es que se requiere la combinación de drogas de diferentes clases para obtener un tratamiento efectivo y con pocos efectos adversos.
A nivel vascular la HTA genera aumento de las resistencias, isquemia en vasos pequeños (miocardio, riñón y cerebro), reducción de la compliance arterial, amplificación de la presión de pulso, aumento de la presión arterial sistólica (PAS) braquial y aórtica central.
Comparados con los betabloqueadores los BRAT han mostrado poder para reducir el espesor de la media a un año de tratamiento, o sea que disminuyeron el daño estructural en pequeñas arterias.
Los bloqueadores del SRAA también reducen el estrés oxidativo incrementando la secreción del ON a nivel endotelial, y mejoran la vasodilatación.
Otro efecto beneficioso encontrado con los BRAT es la prevención del envejecimiento de las células vasculares. A nivel cardíaco, la HTA produce hipertrofia ventricular izquierda, fibrosis miocárdica, disfunción diastólica y sistólica, y arritmias, tal como la fibrilación auricular.
Entre todas las clases de drogas antihipertensivas los IECA han demostrado mayor regresión de la hipertrofia ventricular.
En un trabajo de Devereux, et al. la reducción de la hipertrofia ventricular se asoció con significativa disminución de la mortalidad (HR: 0.36, IC 95% 0.23-0.59, p <0.001 ausencia de hipertrofia vs. Presencia) (1)
Otro efecto del SRAA es su acción sobre la función renal. Se ha demostrado que la caída de dicha función y la aparición o aumento de la albuminuria se asociaron con mayor mortalidad total y cardiovascular. (2)
Sobre el metabolismo la HTA produce deterioro en la tole- rancia a la glucosa, disminución del C-HDL, aumento de las LDL-c pequeñas, aumento de grasa visceral, insulinorresistencia, acumulación de grasa hepática, hiperuricemia y aumento de triglicéridos.
Los IECA han mostrado poder para mejorar la sensibilidad a la insulina y, en los ensayos clínicos, junto con los BRAT han demostrado ser las drogas que más previenen el desarrollo de diabetes. (3)
Más allá del control de la PA, el bloqueo del SRAA previene la fibrosis a niveles miocárdico, vascular, renal y cerebral, el envejecimiento de las células vasculares, la hipertrofia miocárdica; y promueve la angiogénesis, mejora el sistema trombolítico y previene, o produce, regresión de la aterosclerosis mediante la reducción de la oxidación de lípidos, inflamación y estabilización de la placa.
Por lo tanto, los bloqueadores del SRRA cumplen con las condiciones de un antihipertensivo ideal, su eficacia se mantiene por 24 horas, previenen el daño estructural vascular y de órganos —que es el fundamento del tratamiento con inhibidores del SRAA—, no tienen efectos metabólicos perjudiciales, incluso reducen la incidencia de diabetes, y son drogas muy bien toleradas, lo que las hacen aptas para el tratamiento de condiciones crónicas asintomáticas.
Referencias:
1- Devereux R, et al. JAMA 2004; 292: 2350-2356.
2- Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium. Lancet 2010; 375: 2073-2081
