ESMO 2011: La óptima práctica clínica en el manejo de pacientes con cáncer de próstata metastático resistente a la castración (CPRCm)
En el último congreso de la European Society for Medical Oncology, llevado a cabo en Estocolmo (Suecia), durante el mes de septiembre, se expuso sobre la mejor práctica clínica en el manejo de pacientes con cáncer prostático con metástasis resistente a la castración.
En 1990 se fundó la Asociación Internacional de Apoyo al Cáncer, que se ha dedicado desde entonces al cuidado de los pacientes con esta enfermedad. Se incluye la prevención y control de los efectos adversos del propio cáncer y su tratamiento, englobando los síntomas físicos y psíquicos desde el diagnóstico hasta la instauración del tratamiento antitumoral y posterior a él.
Se ha demostrado que los cuidados médicos adecuados prolongan la supervivencia del paciente. En un ensayo clínico aleatorizado en pacientes con cáncer de pulmón metastásico, se comparó el tratamiento oncológico estándar sólo o integrado con un programa de cuidado paliativo precoz. (1)
La supervivencia media fue significativamente mayor en el grupo que recibió el cuidado paliativo precoz en comparación con el grupo que sólo recibió tratamiento estandar (11,6 meses frente a 8,9 meses, respectivamente; p=0,02). Asimismo, el tratamiento integrado proporcionó a los pacientes una mejor calidad de vida (puntuación media de la escala de FACT-L [0-136] 98,0 frente a 91,5 respectivamente; p=0,03), y se notificó un porcentaje menor de síntomas depresivos (16% frente a 38%, respectivamente; p=0,01).
Para el correcto cuidado de los pacientes ambulatorios en los servicios de oncología, se debe optimizar la organización de estos cuidados a fin de asegurar el control adecuado de los efectos adversos derivados del tratamiento antitumoral. Antiguamente, el retraso en la recogida de información sobre los efectos adversos derivados de la quimioterapia en el Hospital Europeo Georges Pompidou originaba, asimismo, un retraso en el manejo de dichos eventos. Además, la frecuencia en los cambios de los tratamientos, que muchas veces se posponían o cancelaban, dio lugar a un empeoramiento de la calidad de vida del paciente y a una disminución de los beneficios derivados del tratamiento.
En la actualidad, existe un programa de optimización de la administración de quimioterapia. Mediante esta aplicación se pretende mejorar el manejo de la terapia antitumoral y los efectos adversos y comorbilidades derivadas, así como disminuir la estancia innecesaria en el hospital. Este programa hace extensible la optimización de los recursos cuando el paciente ya está en casa, en aras de mejorar la calidad de vida y supervivencia.
En la práctica, el programa de optimización de la administración de quimioterapia involucra al oncólogo, que proporciona al paciente la posibilidad de tomar parte en un programa de asistencia telefónica y obtiene su firma en el consentimiento informado; al farmacéutico, que transfiere la lista de los pacientes codificada al centro de llamadas; y finalmente, al centro de enfermería, que se ocupa de contactar con los pacientes y reunir los datos clínicos y biológicos para enviarlos posteriormente codificados al farmacéutico.
Desde octubre de 2008 hasta marzo de 2010 se inscribieron en este programa 800 pacientes, se hicieron 6.647 llamadas y se han completado 5.389 cuestionarios de evaluación.
Se puede observar cómo la aplicación de este programa redujo a la mitad el tiempo de espera en la unidad de consultas externas de oncología, permitiendo así que se pudieran tratar más pacientes a diario.
Según el resultado del análisis de los cuestionarios completados, el efecto adverso más frecuente que padecieron los pacientes con cáncer era la astenia (96% de los pacientes). También se registraron otros efectos adversos como neutropenia sintomática o febril, anemia, cambios en la piel o las uñas, diarrea y sofocos.
Una vez optimizado el sistema que asegura la correcta recogida de los efectos adversos derivados de los agentes quimioterápicos, se debe implementar un sistema de control y tratamiento de los mismos.
La Asociación Internacional de Apoyo al Cáncer recoge unas recomendaciones para saber cuándo la terapia antitumoral debe incluir un tratamiento preventivo de la neutropenia, basándose en la frecuencia para producir neutropenia que tiene asociada esa terapia antitumoral (>20%; 10-20%; <10%).
En una presentación que realizó Ozguroglu recientemente (2), se mostró el impacto positivo del uso del factor estimulante de granulocitos (G-CSF) como terapia preventiva en la aparición y gravedad de neutropenia derivada de la quimioterapia con cabazitaxel.
El porcentaje de neutropenias de grado ?3 fue significativamente menor cuando se utilizó G-CSF de forma profiláctica, en comparación a cuando se usó terapéuticamente (25% frente a 58%, respectivamente; p<0,0001).
Para la prevención de la aparición de diarrea, que se define como tres o más deposiciones diarias o una deposición líquida, la Asociación Francófona para el Apoyo en la Atención del Cáncer (AFSOS) recoge unas recomendaciones alimenticias, que se basan en la ingesta diaria de gran cantidad de líquidos y 5-6 comidas ligeras diarias (en lugar de 3 ingestas de gran volumen), así como la recomendación de evitar productos lácteos, comidas picantes, etc.
Cuando la diarrea es de grado 1-2, la AFSOS recomienda que el paciente repose en casa y comience con hidratación mediante abundante ingesta de líquidos y loperamida oral, pasando al tratamiento con octreotida subcutánea si no presentase efecto a las 48 horas. Si la diarrea es de grado 3-4, se recomienda la hospitalización del paciente para realizar una analítica de laboratorio y descartar un posible foco infeccioso. Se aplicará hidratación intravenosa y octreotida de igual forma a la recomendada anteriormente.
La toxicidad en la piel y uñas asociada al tratamiento con docetaxel se puede contrarrestar con el uso de guantes y calcetines fríos. Hay estudios que muestran cómo este método reduce significativamente –en algunos casos hasta la mitad– la aparición de cambios en la piel y las uñas (p<0,0001).
Los sofocos afectan al 60-80% de los pacientes con cáncer de próstata, y ello impacta negativamente en su calidad de vida. El tratamiento con gabapentina y pregabalina disminuye la frecuencia y gravedad de los sofocos.
Finalmente, en los pacientes con cáncer de próstata también pueden aportar beneficios los cuidados no farmacológicos, tales como: cuidados psicológicos y corporales –incluyendo yoga, relajación, musicoterapia–, cuidados en la dieta, y el sueño, cuidados sociales, cuidados psicológicos individuales y en grupo, ejercicio físico y cardiovascular u otros cuidados como la acupuntura auricular y reflexología.
Referencias:
1- Temel JS, N Engl J Med 2010; 363: 733-42
2- Ozguroglu M, J Clin Oncol [47th Annu Meet Am Soc Clin Oncol (ASCO) 2008] 2008, 26(15, Suppl.): Abst 2528)
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