ESMO 2011:Relevancia clínica de eventos tromboembólicos venosos sintomáticos y asintomáticos en pacientes con cáncer
En septiembre se realizó la versión número 36 del Congreso ESMO de la European Society for Medical Oncology European Cancer Organization, en Estocolmo, Suecia. Dentro de las exposiciones de este evento se analizaron las relevancias clínicas de eventos tromboembólicos venosos sintomáticos y asintomáticos en pacientes con patologías oncológicas.
En los pacientes con cáncer tratados con quimioterapia la proporción del TEV incidental (detectado por estudios) vs. la proporción de TEV sintomático es aproximadamente del 50% en los primeros 3 meses de iniciado el tratamiento, y se mantiene durante el primer año. En los pacientes con cáncer por protocolo es más fácil detectar el TEV incidental debido a que en ellos se realizan estudios de imágenes.
En un trabajo con pacientes con cáncer gastrointestinal el 27.3% tuvo un evento de TEV incidental y asintomático. Esto sugiere que los pacientes con cáncer pueden tener mayor riesgo de TEV que el reportado en estudios clínicos de prevención del TEV.
El TEV incidental y el TEV sintomático están asociados con peor pronóstico (mortalidad) a 3 meses en pacientes con cáncer de páncreas. (1) (2)
La identificación del TEV (TVP = trombosis venosa profunda, o TEP = tromboembolismo pulmonar) en pacientes con cáncer se basa en la realización de tomografía computadorizada indicada por otro motivo que no sea la detección del TEV en dichos pacientes. Por lo general, no hay protocolos para descartar TEV en pacientes oncológicos.
La mayoría de las instituciones actualmente utiliza tomografía computadorizada con detectores multicortes para la estadificación rutinaria de los pacientes con cáncer.
La incidencia reportada del TEV es del 2% al 6%, dependiendo del espesor del corte tomográfico y de la experiencia del operador. La incidencia es mayor en los pacientes hospitalizados más añosos (3)
En un estudio retrospectivo realizado en una institución en pacientes con cáncer de diferentes tipos, y tratados con quimioterapia, la incidencia del TEV incidental o asintomático fue del 3.2% vs. El 2% del TEV sintomático, mostrando que la presencia del TEV no-sospechado fue superior a la del sintomático. La presencia de metástasis y el tratamiento basado en cisplatino incrementa hasta 3 veces el riesgo del TEV incidental (4)
Dentro de la terminología utilizada para referirse al TEV se habla del TEV incidental, al cual no se lo percibe como un evento severo, como podría ser el TEV sintomático.
También se hace referencia al TEV asintomático, al cual sí se da relevancia clínica. Otro término utilizado es el de TEV no–sospechado, al que se da la misma importancia que al TEV asintomático.
La localización del TEV incidental es muy diferente a la observada en el TEV asintomático. (4)
En un trabajo realizado en pacientes con cáncer sin sospecha de TEP se realizó un estudio de imágenes, encontrándose que el 50% de esos pacientes tenía trombosis en las ramas principales de las arterias pulmonares, segmentos lobares y lesiones segmentales pulmonares. (5)
En los pacientes sin sospecha de TEP se observan síntomas, tales como fatiga y disnea, lo que muestra que no son asintomáticos. Estos síntomas pueden confundirse con los de su enfermedad y, por lo tanto, el TEV no se sospecha y pone en riesgo de muerte al paciente.
En un estudio se incluyeron pacientes con cáncer y con TEP no–sospechado. Fueron apareados con pacientes de la misma edad, estadio de cáncer e histología, pero sin TEV no–sospechado, y segLos factores de riesgo independientemente asociados con TEP no–sospechado fueron: cirugía reciente (<2 meses) y antecedente de TEV (>12 meses); mientras que el tratamiento con quimioterapia no fue un factor de riesgo para TEP no– sospechado debido a que ambos grupos estaban recibiendo este tratamiento pulmonaresuidos por 40 meses. (5)
En los pacientes con TEV incidental, el TEV localizado —y más proximal que las ramas arteriales subsegmentales— mostró asociación significativa con peor supervivencia (HR 2.28; IC 95% 1.20-4.33 a 6 meses; HR 1.70; IC 95% 1.06-2.74 a largo plazo).
Los pacientes con TEP incidental tuvieron similar tasa de TEV recurrente y mortalidad que los pacientes con TEP sintomático. (6)
El TEP no–sospechado (incidental) asintomático tiene mejor pronóstico que el TEP no–sospechado sintomático. Por lo tanto, el TEP no–sospechado puede ser sintomático, aunque inadvertido por el médico, y tiene peor pronóstico que el TEP no–sospechado asintomático.
En un ensayo, la gran mayoría de los pacientes con TEP subsegmental aislado no–sospechado tuvo síntomas (60%). El 50% de estos pacientes tenía TVP detectada con estudio de ultrasonido.
Las guías ACCP hacen referencia al diagnóstico del TEP no–sospechado cuando se realiza un estudio de tomografía computadorizada por otras indicaciones, y refieren que este hallazgo es relativamente común.
Usualmente se utiliza el estudio con tomografía computadorizada para evaluar el estadio de un cáncer conocido.
En los pacientes con un TEP no–sospechado se recomienda el mismo tratamiento anticoagulante que se indica en pacientes con TEP sintomático.
No hay evidencia acerca del tratamiento del TEP no–sospechado, pero la literatura publicada muestra que en esos casos se ha implementado tratamiento anticoagulante.
En los casos del TEP incidental o asintomático se necesita una terminología estandarizada. Se propone utilizar el término TEP no–sospechado debido a que el TEV incidental o asintomático en realidad es sintomático en la mayoría de los pacientes.
En pacientes con cáncer, el TEP no–sospechado proximal tiene un impacto negativo en la supervivencia de los pacientes, comparando con TEP no–sospechado subsegmental, y comparado con el impacto del TEP sospechado.
Si es tratado, el verdadero TEP no–sospechado asintomático puede no impactar adversamente en la supervivencia de los pacientes.
El TEP no–sospechado subsegmental no impacta en la supervivencia, pero puede estar asociado al riesgo de trombosis en otro sitio fuera del pulmón.
Los pacientes con TEP/TVP no–sospechados deben recibir el mismo tratamiento que los pacientes con TEV sintomático.
Referencias:
1- Singh R, et al. J Thromb Haemostat 2010; 8: 1879-81;
2- Menapace LA, et al. Thromb Haemostat 2011; 106: 371
3- Farrell C, et al. Clin Radiol 2010; 65: 1-5
4- Di Nisio M, et al. Thromb Haemost 2010; 104: 1049-54
5- O´Connell C, et al. J Thromb Haemost 2011; 9: 305-311.
6- den Exter PL, et al. J Clin Oncol 2011; 29: 2405-2409
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