ESPID 2012 – Estrategias para la prevención de pertussis en niños pequeños
Entre el 8 y el 12 de mayo se realizó en Tesalónica (Grecia) la reunión anual número 30 de la European Society for Paediatric Infectious Diseases. En ESPID 2012 se revisaron las estrategias recientes y actuales para prevenir la tos ferina en infantes.
Pertussis continúa siendo una enfermedad endémica en todo el mundo. Se estima que cada año se producen entre 20 y 50 millones de casos, con más de 300 mil muertes.
Pertussis constituye un importante problema de salud pública, incluso en países que cuentan con una tasa de vacunación sostenidamente elevada. La incidencia es variada, pero, por ejemplo, va de menos de 0.1 caso por millón de habitantes en Japón a 123 casos por millón en Suiza.
La vacunación ha reducido la carga global de pertussis en más del 90%, en comparación con las cifras de la era preinmunización. Sin embargo, ha sido reportada una reemergencia de la enfermedad en las últimas décadas en muchas regiones, incluyendo Europa, Japón y las Américas del Norte y del Sur.
En 2010 se produjo un importante brote epidémico de pertussis en California (Estados Unidos), en el que se reportaron 9143 casos. Se trató del brote más grande de los últimos 63 años. Las mayores tasas de incidencia se registraron en los infantes de menos de 6 meses de edad, con 417.8 casos por 100.000 habitantes; una tasa 19.5 veces más elevada que la reportada para la población general (21.4 casos/100.000). Se produjeron 10 muertes en infantes: 9 fueron en menores de 2 meses de edad.
La tasa de letalidad entre los infantes menores de 3 meses fue del 1.4%. El 70% de los casos que requirieron hospitalización fue en menores de 6 meses, y el 55% en menores de 3 meses. A partir de esta situación, en la que claramente se produjo mayor afectación en el grupo de infantes menores de 6 meses de edad, las autoridades sanitarias recomendaron la administración de la vacuna DTPa a todos los niños de 6 semanas a 6 años de edad, si no la habían recibido; y, lo antes posible, a todas las personas de 7 a 65 años.
La mayor incidencia de morbilidad y mortalidad se produce consistentemente en los infantes menores de 6 meses de edad, los cuales son demasiado pequeños para haber completado sus series de inmunización primaria.
Este grupo etario no sólo muestra una tasa de incidencia de la enfermedad hasta 20 veces más elevada que la de la población general, sino que también padece el 66% del total de casos de complicaciones y hospitalizaciones.
Desde los años 90 del siglo viejo, el 93%-100% de las muertes relacionadas con pertussis ocurrió en menores de 4 meses de edad. Por otra parte, el número de muertes reportadas en la población infantil debidas a pertussis ha estado creciendo desde la década del 80. Según datos del CDC, en una cohorte de pacientes menores de 4 años que presentaron pertussis entre 1997 y 2000 las muertes entre los menores de 6 meses fueron 55, frente a sólo una del grupo de 6 a 11 meses y otra en niños de 11 meses a 4 años.
Lo mismo ocurrió con las hospitalizaciones y otras complicaciones (neumonía, convulsiones y encefalopatía). En la última década, también según datos del CDC, la mortalidad relacionada con pertussis se ha incrementado significativamente, especialmente entre los niños menores de 3 meses de edad.
Esta situación ha sido reportada también por otros países. En Francia, según los datos de la red de vigilancia de pertussis basada en hospitales pediátricos (Renacoq) instituida en 1996, hasta 2005 se reportaron 1688 casos de la enfermedad en menores de 6 meses de edad. Este grupo etario incluyó casi todas las hospitalizaciones (96%), y mostró la mayor tasa de mortalidad (2%). La mayor parte de estas muertes (88%) se produjo en menores de 3 meses.
Otro estudio conducido en Francia (1) analizó retrospectivamente las causas de muertes ocurridas en unidades de cuidados intensivos pediátricos entre 1999 y 2000, encontrando que Bordetella pertussis fue la primera causa bacteriana de muerte entre los niños de menos de 2 meses de edad, y la tercera causa (13%) entre todos los patógenos.
Por otra parte, la infección por pertussis en adolescentes y adultos es común, endémica y epidémica. En ellos, la carga de la enfermedad es muy elevada, y su incidencia está en aumento. Según lo comunicado por el CDC, la proporción de casos de pertussis en sujetos mayores de 10 años de edad en Estados Unidos aumentó del 15.1%, a finales de la década del 70 al 49% al comienzo de 2000. Cifras parecidas se reportaron en otros países, tal como, por ejemplo, en Alemania (2)
Se estima que en Estados Unidos cada año se producen entre 800.000 y 3.3 millones de casos de pertussis en adolescentes y adultos, aunque la mayor parte no se diagnostica ni se trata, por lo cual, estos grupos etarios constituyen el principal reservorio de la enfermedad, y son la fuente de infección de los niños más pequeños todavía no vacunados.
Los adolescentes y adultos son la fuente primaria de infección predominante para los niños, además de que en ellos la enfermedad también tiene una importante carga de morbimortalidad.
En la mayor parte de los casos reportados en niños pequeños la fuente de la infección fue algún miembro de la familia o algún contacto cercano. La protección de los adultos tiene por objetivo fundamental proteger a los niños que todavía sean demasiado pequeños para recibir la serie primaria.
El racional de todas las estrategias de inmunización es dirigirlas a los adolescentes y adultos que sean potenciales contactos de los niños pequeños.
En un estudio realizado en 4 estados de Estados Unidos (3) se analizaron 616 casos de pertussis en lactantes y se pudo identificar la fuente de la infección en 264 pacientes: en el 47% de los casos la fuente fue alguno de los padres, en el 33% otro niño de la familia, y en el 20% otro adulto (abuelos o tíos).
En un estudio prospectivo internacional en múltiples centros (4) se analizaron 95 casos de pertussis confirmada por laboratorio en niños menores de 6 meses de edad, y se buscó la fuente de contagio entre sus convivientes.
Se evaluaron 404 contactos, y la fuente de contagio pudo ser identificada en el 61.5% de los casos. El promedio de edad de los niños afectados fue de 2.9 meses, y la principal fuente de infección fueron los padres (55%), seguidos de los hermanos (16%), los tíos (10%), los amigos (10%) y los abuelos (6%).
Se evaluaron 404 contactos, y la fuente de contagio pudo ser identificada en el 61.5% de los casos. El promedio de edad de los niños afectados fue de 2.9 meses, y la principal fuente de infección fueron los padres (55%), seguidos de los hermanos (16%), los tíos (10%), los amigos (10%) y los abuelos (6%).
Una vacuna de refuerzo DTPa (difteria-tétanos-pertussis acelular) fue específicamente formulada y licenciada para ser utilizada en adolescentes y adultos. Esta vacuna tiene un perfil de seguridad similar al de la vacuna TD.
El estudio APERT (Acellular Pertussis Vaccine) realizado en múltiples centros, aleatorizado, a doble–ciego, mostró que este refuerzo confirió protección contra la enfermedad sintomática por pertussis.
Debido a que esta vacuna contiene una pequeña cantidad de antígenos de difteria y pertussis acelular se ha observado asociación con muy baja tasa de eventos adversos sistémicos y locales.
Las vacunas TD y DTPa pueden ser administradas en forma concomitante o secuencial.
El refuerzo en adolescentes con la vacuna DTPa ha sido reciente aprobado para ser empleado en la Argentina, Alemania, Australia, Austria, Canadá, Corea del Sur, Estados Unidos, Francia, Hong Kong, Panamá y Singapur.
La protección de los adultos tiene por objetivo fundamental preservar a los niños que todavía sean demasiado pequeños para recibir la serie primaria. Para eso se cuenta con dos estrategias principales: la inmunización previa al parto y los programas de capullo.
El racional de ambas estrategias es dirigir la inmunización con DTPa a todos los adolescentes y adultos que sean potenciales contactos de los niños pequeños. Las maneras de cumplir con este objetivo son: i) inmunizar las mujeres embarazadas entre el segundo y tercer trimestre (más de 20 semanas de gestación); ii) inmunizar las nuevas madres inmediatamente después del parto; iii) vacunar a otros miembros de la familia u otros contactos cercanos.
Los programas de vacunación post-parto están siendo desarrollados en Australia, Costa Rica, Estados Unidos y Taiwán, y han demostrado ser costo-efectivos
En un estudio desarrollado en Houston, Texas, Estados Unidos, se evaluó un programa de vacunación post–parto en mujeres de bajos recursos llevado a cabo en un hospital público que realiza cerca de 5000 partos anuales. El programa se desarrolló en dos fases. Entre enero de 2008 y enero de 2010 la primera fase consistió en la vacunación materna post-parto con vacuna DTPa. Fueron vacunadas 8334 sobre 11.174 mujeres luego del parto. El 6% había recibido una dosis previa de la vacuna.
La mayor parte de las pacientes era de la etnia (mal llamada) hispana (91.6%), y el 10% era menor a 19 años de edad.
En la segunda fase, desarrollada entre junio de 2009 y enero de 2010 se realizó la vacunación de los contactos a partir de entrevistas realizadas con las mujeres que habían tenido partos durante ese período. Se entrevistaron 2304 mujeres, y en el 58% de los casos se identificaron contactos cercanos, a los cuales se ofreció la vacunación. Se logró la inmunización completa de los contactos cercanos en el 26% de los casos. Otro ejemplo de programa de inmunización post–parto con DTPa es el desarrollado a partir de junio de 2008 en un importante hospital universitario de Chicago, en el que se atienden más de 12 mil partos por año (5)
Hasta la fecha, cerca de 30.000 mujeres recibieron la vacuna antes del alta hospitalaria; adicionalmente, el 6.5% de las mujeres había recibido una dosis previa de la vacuna antes del embarazo. Se realizó una encuesta entre las mismas y se observó que las principales razones que esgrimieron para aceptar la vacunación fueron: la protección personal (33.9%) y el cuidado para evitar que sus hijos enfermaran de pertussis (50.9%).
En diciembre de 2010 se habilitó un centro especialmente destinado a administrar la vacuna DTPa a los padres y otros contactos cercanos a los niños. Actualmente, la clínica administra entre 100 y 110 dosis mensuales de DTPa, muy por encima de las 1 o 2 dosis por mes que se aplicaban antes del inicio del programa.
Costa Rica también implementó la estrategia de capullo a través de un programa nacional de vacunación iniciado en 2007 que administra DTPa dentro de las 48 horas post–parto a fin de combatir un brote de pertussis. Este país tiene una excelente red de vigilancia y ha incorporado el diagnóstico con PCR a fin de incrementar la detección de casos.
Los datos preliminares mostraron una significativa disminución en la cantidad de casos de pertussis en niños pequeños. El programa ha sido recientemente expandido con la inclusión de la vacunación a los padres.
Entre los factores que condicionan el éxito de un programa basado en la estrategia de capullo debe mencionarse la aceptación por parte de los sujetos a vacunar, pero también se debe tener en cuenta la disponibilidad y la accesibilidad.
En un estudio llevado a cabo en Uruguay (6) se evaluó la aceptación de la vacunación con DTPa entre los padres que acompañaban a sus hijos recién nacidos (menos de un mes de edad) a la consulta con el pediatra.
Se abordaron 200 sujetos, de los cuales 160 fueron elegibles. De estos, el 51% fue vacunado, la mayor parte durante esa misma visita. La oferta de la vacuna DTPa en el consultorio pediátrico a los adultos aumentó la posibilidad de vacunación de los padres.
Se estima que la falta de vacunación contra pertussis en adolescentes y adultos puede provocar el aumento en la incidencia de la enfermedad, calculándose que la misma se duplicó en el término de 20 años.
Un estudio que analizó la costo-efectividad de la vacunación contra pertussis (7) concluyó en que si fuera implementado un programa de vacunación para adultos, ya sea a través de la estrategia de capullo o de una vacunación rutinaria decenial, se podría mantener un bajo nivel de incidencia de la enfermedad, aproximadamente 20-30 casos por 100.000 personas-año.
Estas estrategias también podían resultar en una significativa reducción en los costos asociados con pertussis, de aproximadamente 277% y 280% respectivamente, incluyendo los costos adicionales de las vacunas.
Un programa desarrollado en Alemania estimó la costo- efectividad de la vacunación de adultos contra pertussis (8), concluyendo en que la misma sería costo-efectiva.
Con una estrategia de inmunización de adultos que incluya una única dosis se podrían prevenir 498 mil casos de la enfermedad, y con un programa de revacunación cada 10 años se evitaría hasta un millón de casos.
Estos programas podrían tener un costo de € 366 y € 687 millones respectivamente, con € 160 y € 200 por caso prevenido, respectivamente.
En un modelo farmacoeconómico se evaluó la costo-efectividad de tres estrategias de inmunización contra pertussis: i) vacunación de los lactantes al nacer; ii) vacunación de los padres inmediatamente después del nacimiento (estrategia de capullo); iii) inmunización materna durante el tercer trimestre del embarazo. (9)
El tamaño de la cohorte infantil fue de alrededor de 200.000 individuos, mientras que la de los adultos alcanzó a 401.380 sujetos para la estrategia de capullo y a 201.380 madres para la estrategia de inmunización maternal.
El estudio mostró que las estrategias de capullo y de inmunización maternal durante el embarazo fueron las más costo-efectivas permitiendo un ahorro muy importante, tanto desde la perspectiva del pagador (€ 3500/QALY y € 3500/QALY, respectivamente) como de la sociedad (€ 7200 y € 5000, respectivamente).
En conclusión, la infección por pertussis continúa siendo un importante problema de salud pública en todos los grupos de edad, especialmente en adolescentes y adultos, que constituyen la principal fuente de transmisión de la enfermedad a los niños pequeños. Se torna imprescindible el desarrollo de sistemas efectivos de vigilancia y el reconocimiento de la enfermedad en los adolescentes y adultos.
En conclusión, la infección por pertussis continúa siendo un importante problema de salud pública en todos los grupos de edad, especialmente en adolescentes y adultos, que constituyen la principal fuente de transmisión de la enfermedad a los niños pequeños. Se torna imprescindible el desarrollo de sistemas efectivos de vigilancia y el reconocimiento de la enfermedad en los adolescentes y adultos.
Se requiere la intervención educacional sobre los trabajadores de salud y los pacientes a fin de incrementar la conciencia acerca de la gravedad de la enfermedad y la importancia de la vacunación con DTPa.
Referencias
1- Floret, Arch Pediatr 2001; 8: 705-11
2- Hallembrand, BMC Infect Dis 2009
3- Bisgard, PIDJ 2004; 23: 985-9
5- Tan, J Qual Pat Safety 2010; 36: 173-8
6- Walter, Acad Pediatr 2009; 9: 344-7
7- Coudeville, PLoS One 2009; 4 [7]: 6284
8- Lee, Vaccine 2008; 26: 3673-9
9- Westra, Clin Ther 2010; 32: 1479-95
