CONGRESO ESPID – TBE EN NIÑOS: UNA LLAMADA A LA PREVENCIÓN
En el Encuentro Anual de la Sociedad Europea para Enfermedades Pediátricas Infecciosas (ESPID) realizado en la ciudad de Leipzig, Alemania, hubo una revisión en torno a la Prevención de infecciones del SNC y de las mucosas.
El virus de la meningoencefalitis transmitida por garrapatas (Tick Borne Encephalitis: TBE) pertenece al género Flavivirus, de la familia Flaviviridae. Los virus pertenecientes a esta misma familia son los causantes, por ejemplo, de la fiebre del dengue, la encefalitis japonesa, la fiebre del Nilo y la fiebre amarilla.
El virus del TBE es un virus ARN monocatenario de polaridad positiva (ARNss+) que se aisló por primera vez en el año 1937, con 3 variedades: Europea (Occidental), Extremo Oriente y Siberiana.
El vector transmisor es la garrapata, que se alimenta de la sangre de los hospedadores, principalmente los roedores, los cuales la transmiten a otros mamíferos como el perro y la vaca. El humano puede infectarse por mordedura de una garrapata infectada y por la ingestión de leche no pasteurizada procedente de animales infectados.
La mayor parte de las infecciones causadas por el virus de la TBE son asintomáticas (70-98%), mientras que el restante 2-30% de los casos expuestos son sintomáticos. En estos casos, la clínica de la enfermedad se presenta en dos fases muy marcadas: la primera cursa con una sintomatología inespecífica similar a la gripe que puede durar un par de días. Tras un periodo asintomático, la enfermedad progresa a una segunda fase con síntomas específicos de meningoencefalitis. Durante este periodo, las pruebas de laboratorio pueden indicar niveles bajos de glóbulos blancos y plaquetas y niveles altos de la proteína C reactiva (PCR) así como de anticuerpos anti-TBE (IgM e Ig G). A veces se pueden detectar niveles altos de estos anticuerpos en la primera fase sintomática. A nivel de líquido cerebroespinal, se puede observar pleocitosis y niveles proteicos altos (1).
Pero no todas las TBEs son bifásicas; algunas presentan una única fase con una segunda fase fallida, otras son monofásicas y por último, puede presentarse en múltiples fases, lo que ocurre muchas veces en los niños, lo que a su vez dificulta todavía más su identificación (1- 4).
Algunos niños infectados por el virus de la TBE, puede que no manifiesten la enfermedad. Como ejemplo, se presenta a continuación el caso de una niña de 2 años y medio en buen estado de salud, a pesar de que presentaba una alergia alimentaria. En la visita de urgencias la niña estaba irritable, cansada, tenía fiebre de 38,5ºC de dos días, y durante el verano había sufrido picaduras de garrapata, con erupciones cutáneas y petequias. El recuento de células sanguíneas y los niveles de PCR eran normales. Al empeorar la sintomatología, dos días después volvió a urgencias, presentando ya una forma de caminar tambaleante. El recuento absoluto de neutrófilos (RAN) y de plaquetas fue bajo, y la PCR fue de 12 mg/l. Fue derivada para valoración oncológica, donde le realizaron pruebas de imagen por resonancia magnética con resultado normal. Tras el alta fue posteriormente readmitida, donde recibió dosis altas de inmunoglobulina IgG endovenosa. A los 15 días volvió y los resultados de serología indicaron la presencia de anticuerpos anti-TBE. Este caso es indicativo de que la TBE puede ser muy grave en niños, a pesar de una sintomatología difusa, lo que dificulta mucho su diagnóstico.
Otra aspecto a destacar es que la TBE en edad pediátrica es muy difícil de diagnosticar. Esto es lo que se demostró en un estudio en el que se evaluó de forma prospectiva las manifestaciones clínicas de la enfermedad en una región endémica de Suecia (5). Para ello se analizaron todos aquellos niños que durante el verano se habían presentado en urgencias con síntomas neurológicos. Del total, un 8 y 17% presentaban TBE y neuroborreliosis, respectivamente.
Los niños con TBE presentaban historia clínica difusa y síntomas vagos, siendo el malestar general y la fatiga los únicos síntomas significativos en comparación a la población control; p menor que 0,05). Además, las pruebas de laboratorio no ayudaron mucho, a excepción de la serología por presencia de anticuerpos anti-TBE (IgM e IgG).
Además de que los niños puedan sufrir la enfermedad aguda, se piensa también que quizás no presentan una enfermedad tan severa como la de los adultos y que por lo tanto no reciben el mismo trato que estos últimos. De hecho, la TBE en niños está asociada con algunas secuelas. Para reflejar este dato, sirve como ejemplo el caso de un niño varón de 11 años que sufría dolores de cabeza severos un par de semanas después de haber padecido un cuadro de “virosis”. El pediatra de urgencias descartó una TBE porque no era una zona endémica y porque el niño no presentaba rigidez en el cuello. Sin embargo, 2 semanas antes el niño había estado con sus abuelos en una región endémica del país. Tras un examen minucioso se detectó pleocitosis, electroencefalograma anormal y posteriormente serología positiva de IgM anti TBE. Al finalizar el verano, el niño volvió a la escuela con problemas, con dolores de cabeza, cansado y “sin saber qué hacer”. El pediatra indicó que nada tenía que ver con la TBE, y que posiblemente se trataba de problemas de personalidad.
Por último, cabe preguntarse si los síntomas de la TBE persisten a largo plazo. En un estudio se realizó un seguimiento de un año a niños con infección del SNC transmitida por garrapatas (6). A todos ellos se les realizó un examen clínico, una entrevista, se les tomaron muestras de sangre y se efectuó cribado de desarrollo neurológico.
Del total de niños, 8 presentaban TBE, 12 neuroborreliosis y 15 niños presentaban otras patologías. Un año después de la infección aguda, los niños con TBE, en comparación a los otros, presentaban significativamente más irritabilidad, fatiga y dolor de cabeza (p menor que 0,05). Además, las familias con niños diagnosticados de TBE reportaron una mayor duración de la fase aguda, de la convalecencia y del número de días de baja por enfermedad.
Por otra parte, más del 70% de los niños con TBE presentaban problemas cognitivos más pronunciados, en comparación a los niños control. De entre los niños con TBE, las principales dificultades descritas eran problemas de percepción, memoria, lenguaje y ejecución (6). Las dificultades no estaban asociadas con enfermedad aguda ni con marcadores de daño cerebral ni con el receptor CCR5A32.
Por otra parte, cabe destacar que la TBE implica un riesgo alto de recuperación incompleta. Esto se ha demostrado en diversos estudios en los que pacientes con TBE han sido estudiados a largo plazo. En uno de ellos se observó que de un total de 7 pacientes con TBE, después de un promedio de 4 años de seguimiento, 2 pacientes continuaban presentando más de 2 síntomas, otros 2 pacientes continuaban con dolor de cabeza, y 3 pacientes presentaban problemas de memoria (7). En el otro estudio se siguió a 42 pacientes con TBE también durante una media de 4 años, tras los cuales, 28 de 42 pacientes tenían más de 3 síntomas y 14 presentaban problemas de ejecución, sin existir diferencias entre meningitis y encefalitis (8). Estos datos son muy indicativos de que una gran proporción de niños experimentan una recuperación incompleta después de sufrir una TBE.
Por último, respecto a la incidencia de casos de TBE en Europa, indicar que en los últimos años ha habido un aumento del 500% (9). La incidencia de casos reportados en Suecia (1A)(9) y Europa donde se muestran los países o áreas en riesgo de TBE, zonas con condiciones climáticas y ecológicas adecuadas para la circulación del virus (1B) (10).
¿Se puede prevenir la TBE?
La TBE es una enfermedad que se puede prevenir mediante la vacunación. El caso más representativo es el de Austria, país que empezó a vacunar a la población en 1978 y que desde entonces ha disminuido notablemente la incidencia de casos respecto a la era pre-vacunación, aunque igualmente se mantiene la incidencia en la población no vacunada (11)
Respecto a las vacunas, indicar que actualmente aquéllas frente a la TBE son efectivas y bien toleradas. La primera vacuna se produjo en el año 1941 a partir de cerebro de ratón; posteriormente se desarrollaron en cultivos celulares y preparaciones purificadas.
Las vacunas actuales son todas inactivas y proveen reacción cruzada para todas las variedades o subtipos. Actualmente las vacunas disponibles son la FSME-Immum y Encepur, mientras que la de Rusia y la de China todavía no están ampliamente comercializadas (11,12).
La vacunación primaria consiste en un esquema de 3 dosis y posteriormente una dosis de refuerzo cada 3 a 5 años. La vacuna tiene licencia para su administración a partir de los 12 meses de edad. Produce pocos efectos adversos; generalmente fiebre y reacciones locales. La eficacia de la vacuna sobre el terreno es del 95-99% en todos los grupos de edad (11,12).
Pero ¿quién debería vacunarse? lo cierto es que no hay una respuesta clara para esta pregunta. Para ello hay que determinar si la persona está en riesgo y cuán expuesta está, así como si vive en un área endémica o bien si se trata de un viajero que viaja a una zona endémica y, en este caso, dependerá también del tiempo que permanecerá en esa zona.
A modo de resumen, destacar dos ideas importantes: la TBE implica un riesgo de recuperación incompleta en los niños y se puede prevenir.
De hecho, la Agencia de Salud Pública de Suecia ha cambiado la advertencia a lo largo de los últimos años. En el 2011 recomendaba vacunar a niños en riesgo a partir de los 7 años de edad, en el 2012 lo recomendaba a partir de los 3 años de edad, y finalmente desde el 2013 lo recomienda a todos aquellos niños en riesgo a partir del año de edad.
En Suecia, los responsables de recomendar la inmunización de la población a nivel gubernamental son las diputaciones provinciales a través de la Unidad de Control de Enfermedades Infecciosas. A su vez, la Agencia de Salud Pública y el Comité Nacional de Salud y Bienestar emiten también sus propias recomendaciones, así como también la propia Unión Europea, por lo tanto, puede observarse claramente que finalmente son muchos los organismos que están implicados en la toma de decisiones.
Conclusiones
• La TBE en niños puede ser grave en la fase aguda pero raramente es letal.
• La TBE en niños puede ser difícil de diagnosticar por su sintomatología poco clara.
• La TBE en niños implica un alto riesgo de recuperación incompleta con consecuencias psicosociales.
• La incidencia de TBE está aumentando y además se están extendiendo las áreas endémicas.
• La TBE es una enfermedad prevenible con vacunas efectivas y bien toleradas.
• Se justifican las recomendaciones. Se requieren decisiones para proteger a los niños.
Referencias:
1. Lindquist L. Tick-borne encephalitis. Handb Clin Neurol. 2014; 123:531-59.
2. Sundin M, Hansson ME, Engman ML, Orvell C, Lindquist L, Wide K. Pediatric tickborne infections of the central nervous system in an endemic region of Sweden: a prospective evaluation of clinical manifestations. Eur J Pediatr. 2012 Feb; 171(2):347-52.
3. Engman ML, Lindström K, Sallamba M, Hertz C, Sundberg B, Hansson ME, et al. One-year follow-up of tick-borne central nervous system infections in childhood. Pediatr Infect Dis J. 2012 Jun; 31(6):570-4.
4. Hansson ME, Orvell C, Engman ML, Wide K, Lindquist L, Lidefelt KJ, Sundin M. Tick-borne encephalitis in childhood: rare or missed? Pediatr Infect Dis J. 2011 Apr; 30(4):355-7.
5. Sundin M, Hansson ME, Engman ML, Orvell C, Lindquist L, Wide K, et al. Pediatric tick-borne infections of the central nervous system in an endemic region of Sweden: a prospective evaluation of clinical manifestations. Eur J Pediatr. 2012 Feb; 171(2):347-52.
6. Engman ML, Lindström K, Sallamba M, Hertz C, Sundberg B, Hansson ME, et al. One-year follow-up of tick-borne central nervous system infections in childhood. Pediatr Infect Dis J. 2012 Jun; 31(6):570-4.
7. Fowler A, Stödberg T, Eriksson M, Wickström R. Long-term outcomes of acute encephalitis in childhood. Pediatrics. 2010 Oct; 126(4):e828-35.
8. Fowler Å, Forsman L, Eriksson M, Wickström R. Tick-borne encephalitis carries a high risk of incomplete recovery in children. J Pediatr. 2013 Aug; 163(2):555-60.
9. Lindquist L, Vapalahti O. Tick-borne encephalitis. Lancet. 2008 May 31; 371(9627):1861-71. 10. Datos de la Agencia de Salud Pública de Suecia, 2013.
11. Heinz FX, Stiasny K, Holzmann H, Grgic-Vitek M, Kriz B, Essl A, et al. Vaccination and tick-borne encephalitis, central Europe. Emerg Infect Dis. 2013 Jan; 19(1):69-76.
12. Kollaritsch H, Paulke-Korinek M, Holzmann H, Hombach J, Bjorvatn B, Barrett A. Vaccines and vaccination against tick-borne encephalitis. Expert Rev Vaccines. 2012 Sep; 11(9):1103-19.
