En el mes de Mayo de 2006 se desarrollo el Congreso Americano de Psiquiatría en Toronto, Canadá. La Dra. Dolores Malaspina, Profesora de Psiquiatría en el Colegio de Médicos y Cirujanos de la Universidad de Columbia, New York, Estados Unidos presentó interesantes datos sobre genética y factores clínicos de riesgo para la esquizofrenia, su predicción, evolución y respuesta al tratamiento de la enfermedad.
La esquizofrenia es una enfermedad psiquiátrica severa que determina importante discapacidad y deterioro psicosocial. Se caracteriza por comenzar durante la adolescencia tardía y/o la adultez temprana en individuos que tuvieron una niñez normal, y puede afectar a hombres y mujeres por igual durante toda la vida. Se considera que mundialmente la padecen 1.800.000 personas, con variaciones regionales de prevalencia.
Desde el punto de vista clínico presenta síntomas característicos que pueden ser positivos (alucinaciones y delirios), negativos, cognitivos y mal funcionamiento social.
A pesar de que los síntomas positivos son los que suelen determinar la internación del paciente, los negativos y cognitivos son los que a largo plazo causarán mayor impacto sobre el funcionamiento del paciente.
La esquizofrenia es una patología cerebral que conlleva anormalidades estructurales y funcionales. Su progresión es motivo de una declinación funcional que influye en el estado final alcanzado por el paciente. Esas anormalidades dependen de factores de riesgo y pueden ser detectadas en estadios tempranos de la enfermedad.
Si bien es cierto que la identificación de los factores de riesgo y la intervención terapéutica sobre los mismos no previene la aparición de la enfermedad, sí permite evitar el deterioro y la declinación funcional del paciente, permitiéndole alcanzar una vida plena y productiva. El análisis de los factores de riesgo para la enfermedad incluye la consideración de factores genéticos y clínicos.
Dentro de los primeros cabe considerar a genes heredados, eventos genéticos ocurridos de novo, exposiciones prenatales, factores ambientales. Los genes de la esquizofrenia parecen converger sobre unas pocas vías clave de la neurotransmisión, fundamentalmente, sobre las vías dopaminérgicas y glutamatérgicas.
Los antecedentes familiares:
Parecen constituir un factor de riesgo relevante, sin embargo, muchos pacientes no tienen antecedentes familiares para la enfermedad. De allí que la esquizofrenia sea una enfermedad con bases genéticas complejas en la que se encuentran involucrados múltiples genes (epistasis) y exposiciones ambientales (interacción).
Con la fertilidad reducida que presentan los pacientes ¿cómo se perpetúa la esquizofrenia dentro de la población? La explicación a este interrogante se encuentra cuando se consideran las mutaciones genéticas que pueden suceder en los seres humanos y que aparecen directamente relacionadas con las líneas germinales masculinas. En las mismas, las espermatogonias tienen una alta tasa de división celular (que sucede cada 16 días) y que varía con la edad, elevándose de 200 veces (alrededor de los 20 años de edad) a 660 veces, alrededor de los 40 años. Así, las mutaciones puntuales se acumulan a través de los consecutivos ciclos celulares. Mientras tanto, en la mujer, los oocitos que se formaron antes del nacimiento permanecen quiescentes.
En resumen, el incremento de la división celular de la espermatogonia observable a mayor edad facilita la acumulación de mutaciones genéticas, que cuando afectan a genes que codifican para neurotransmisores pueden condicionar una base genética de la esquizofrenia.
De otra manera, la edad paterna permite explicar, en alguna medida, el riesgo genético para la esquizofrenia. El efecto de la edad paterna puede alterar los mecanismos genéticos a través de mutaciones genéticas de novo a través de expansiones repetidas de trinucleótidos o a través de defectos en la impresión del ADN.
Esta última vía se vale de mecanismos epigenéticos de control para la expresión o el silenciamiento de los genes basándose en el familiar de origen. Otros factores de riesgo a considerar son las exposiciones prenatales, como condiciones maternas (preeclampsia y diabetes), infecciones virales (virus influenza y de la rubéola), desnutrición, situaciones de estrés (guerras, inundaciones, sismos), incompatibilidad Rh, toxinas (plomo, tetracloroetileno), complicaciones obstétricas (hipoxia), factores neonatales (peso al nacer, tamaño cefálico, pretérmino), temporada del nacimiento (invierno, primavera) y factores ambientales.
Otras exposiciones que pueden presentar sinergismo con antecedentes familiares son: el sitio de residencia urbano versus los sitios rurales, disfunciones familiares, injurias cerebrales de origen traumático, exposición a marihuana y sensibilidad al estrés y al aislamiento.
El análisis de la historia natural de la enfermedad se encuentra en cuatro fases:
• Constitucional y de vulnerabilidad.
• Estado prodrómico.
• Psicosis.
• Deterioro.
Las dos primeras fases se encuentran influidas por trastornos del neurodesarrollo, mientras que las dos últimas, por neurodegeneración.
Si se consideran los factores citados, que permiten identificar a los individuos en riesgo, la intervención sobre los mismos minimizando dichos factores y protegiendo el funcionamiento, permite tratar en forma precoz la psicosis emergente y evitar exhaustivamente la progresión de la enfermedad.
