En el mes de mayo se celebró el congreso anual de la European League Against Rheumatism. En la cita realizada en la ciudad de Londres, Reino Unido, se expuso acerca del dolor radicular y su abordaje en la clínica reumatológica.
La ciática se encuentra dentro de los desórdenes musculoesqueléticos más frecuentes, y con una prevalencia estimada del 5%.
Esta condición es usualmente definida como un dolor que se genera en el dorso y que se irradia a las nalgas y hacia abajo en la piernas, alcanzando la rodilla, el tobillo, e incluso el pie.
El dolor radicular usualmente se produce a partir de varias lesiones mecánicas, tales como: hernia de disco, estenosis espinal, degeneración de la carilla articular o quistes sino- viales y anormalidades congénitas.
En el dolor radicular han sido implicados varios mecanismos, pero usualmente los pacientes son clasificados como que padecen:
• Dolor dorsal bajo puro (axial), definido como localizado por debajo del margen costal y por encima de los pliegues glúteos inferiores.
• Dolor dorsal bajo referido (pseudorradicular): es el dolor que se irradia en forma no–dermatómica (nalga, ingle, o más raramente, por debajo de las rodillas).
• Dolor radicular (proyectado): es el que está neuroanatómicamente distribuido; es decir en una forma dermatómica (típicamente dermatomas L5 o S1).
En la literatura médica los términos más frecuentemente utilizados como sinónimos son:
• Ciática.
• Neuralgia ciática.
• Dolor radicular.
• Síndrome radicular lumbosacro.
• Dolor de la raíz nerviosa.
• Atrapamiento de la raíz nerviosa.
La causa más frecuente de dolor radicular lumbar en pacientes jóvenes es la hernia de disco (98%).
Otras fuentes de dolor radicular incluyen:
• Estenosis del receso lateral y central espinal causada por artropatías de la carilla articular.
• Hipertrofia ligamentosa.
• Espondilolistesis.
• Anormalidades neuromeníngeas.
• Tumores.
• Infecciones.
• Malformaciones vasculares.
Las pseudorradiculopatías están representadas por las distensiones musculares, las enfermedades de la articulación sacroilíaca, la bursitis trocantérea, las osteocondrosis, los accidentes cerebrovasculares.
En relación con el diagnóstico de dolor dorsal hay que tener presente que muchos síntomas/signos causados por diferentes condiciones médicas o quirúrgicas pueden estar asociados con dolor dorsal. (1)
Varios eventos fisiopatológicos pueden contribuir con el dolor radicular, que incluyen:
• Daño a la brotación de las fibras C nociceptivas dentro del disco degenerado.
• Compresión mecánica de la raíz del nervio causada por la hernia discal dando como resultado un nervio “irritado”.
• Liberación de mediadores inflamatorios con subsecuente daño de la raíz del nervio.
• Isquemia (estasis vascular, isquemia arteriolar).
• Sensibilización central.
El dolor lumbar puede presentar características nociceptivas, neuropáticas o mixtas. Es importante mencionar que en el dolor nociceptivo las señales aferentes de dolor se originan en los nociceptores de los tejidos lesionados; mientras que en el dolor neuropático el dolor es ocasionado por lesión o enfermedad del nervio o del sistema somatosensorial; esto causa síntomas típicos (por ejemplo: alodinia). Pero en la mayoría de los cuadros es mixta (componente nociceptivo más componente neuropático), como, por ejemplo: la lumbalgia o el dolor por cáncer.
El dolor lumbar con componente neuropático es causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso periférico en las áreas y órganos relacionados con el caquis.
El dolor lumbar neuropático no es una enfermedad específica: es la manifestación de múltiples enfermedades que causan daño en los nervios periféricos.
Las causas más comunes de este dolor son: trauma, cirugía, cáncer; y puede ser causado —tal como fue mencionado— por enfermedades; tales como: osteoartritis, osteoporosis, hernias discales o lesiones musculares.
En un metaanálisis se revisaron 23 estudios clínicos sobre dolor lumbar: 7/23 fueron específicamente conducidos para valorar el dolor radicular; mientras que los restantes 16 proveyeron estimados.
Los resultados mostraron que las tasas de prevalencia variaron entre los diferentes estudios debido a que las definiciones eran distintas: en algunos se definía la ciática mediante autorreporte y en otros por medio de la evaluación clínica.
En los distintos estudios hubo pobre diferenciación entre dolor de pierna debido a la afectación de la raíz de un nervio lumbar y otro dolor de piernas referido. Las muestras poblacionales diferían en las características demográficas de los participantes.
A través de todos los estudios los estimados de prevalencia tuvieron un rango 1.6%–43%. Los ensayos con evaluación clínica de la ciática mostraron una prevalencia puntual inferior a la mostrada por los estudios con autorreporte. La prevalencia puntual fue del 4.8% y la prevalencia a 6 meses del 1.2%. La estimada a lo largo de la vida fue del 2%–5%.
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de ciática pueden ser divididos en personales y ocupacionales.
• Factores personales:
– edad: la incidencia de dolor radicular hace pico en sujetos de 45 a 64 años;
– altura: el riesgo es mayor en personas altas;
– tabaquismo: el riesgo está aumentado en personas que hayan fumado durante períodos prolongados;
– estrés mental.
• Factores ocupacionales:
– actividad física extenuante: por ejemplo, frecuente levantamiento de objetos pesados, especialmente mientras se flexiona y/o se torsiona la columna.
– manejo de vehículos: el riesgo estará aumentado si el cuerpo estuviese expuesto a vibración.
Mientras que para la persistencia del dolor radicular son importantes los factores psicosociales; que incluyen:
• Ancianidad.
• Estrés mental.
• Jogging.
• Pobre satisfacción laboral.
El estudio UK Twin Spine mostró que la densidad mineral ósea (DMO) tuvo un rol preponderante en la enfermedad discal degenerativa. (2)
Los hallazgos de este estudio realizado en mujeres gemelas han confirmado la altamente significativa asociación entre la DMO y la enfermedad discal degenerativa lumbar; la cual permanece significativa después de ajustar por otros covariados, tales como: edad, peso corporal y actividad física.
En consecuencia, se encontró que los individuos con cambios degenerativos más avanzados en la columna lumbar tienden a tener mayor DMO en la columna y en la cadera.
Ahora bien, ¿los cambios degenerativos son solamente mecánicos?
Probablemente no, ya que el trabajo de Kuisma M, et al (BMC Musculoskeletal Disorders 2008) mostró que entre los determinantes para una degeneración discal severa no estuvieron significativamente asociados: i) los factores mecánicos (el IMC, el perímetro de cintura, la actividad física durante la vida); ii) el porcentaje de grasa corporal; iii) el tabaquismo: iv) el consumo de alcohol. (3)
Mientras que en el modelo multivariado, además de la edad, la exposición a la vibración en todo el cuerpo estuvo asociada con degeneración discal severa a nivel L5-S1 (OR: 1.08; IC 95%: 1.01-1.14).
Por otra parte, el estudio de Atlas SJ, et al (Spine 2007) tuvo como objetivo identificar las características socioeconómicas asociadas con la compensación de los trabajadores en pacientes con hernia de disco intervertebral o estenosis espinal. (4)
Como conclusión de este ensayo se puede decir que los estudios clínicos que involucren condiciones comúnmente observadas en pacientes con compensación de trabajador pueden necesitar esfuerzos especiales para asegurar una representación adecuada.
Las características socioeconómicas difieren marcadamente entre los pacientes que reciben y los que no reciben compensaciones de trabajador.
La identificación de los efectos independientes de la compensación del trabajador sobre los resultados requerirá controlar el estudio según estas características basales y otras particularidades clínicas asociadas con el estado de discapacidad.
Los estudios que contrastan los resultados de los cuidados médicos en pacientes que reciben compensación de trabajador necesitan considerar como potenciales confusores las características basales y las particularidades clínicas asociadas con la recepción de compensación por discapacidad.
Poiraudeau S, et al. evaluaron la confiabilidad, la sensibilidad, la especificidad y los valores predictores positivos y negativos del Bell test y del test de hiperextensión para el diagnóstico de ciática asociada con hernia discal. (5)
Los resultados de este estudio permitieron concluir que el valor clínico, tanto del Bell test como del test de hiperextensión, son de interés y, al menos, similares a los provenientes del signo del Lasègue y del signo del Lasègue cruzado.
La combinación del test de hiperextensión con el signo del Lasègue cruzado presenta una excelente especificidad y un buen valor predictor positivo para el diagnóstico de ciática asociada con hernia discal. Consecuentemente, el Bell test y el test de hiperextensión pueden ser realizados en forma sistemática dentro del examen físico estandarizado para el dolor radicular.
Entre las herramientas para evaluar el dolor radicular se encuentra el índice de frecuencia y molestia de la ciática (SFBI – Sciatica Frequency and Bothersome Index) que es una escala de 0 a 6 con la cual se puede valorar la frecuencia (0=nada en absoluto a 6=siempre) y el nivel de molestia (0=nada molesto a 6=extremadamente molesto) de los síntomas dorsales y de miembros inferiores.
La suma de los resultados de las 4 preguntas sobre los síntomas produce ambos índices que abarcan desde 0 a 24: i) dolor de miembros inferiores; ii) entumecimiento u hormigueo en la pierna; iii) debilidad en las piernas o pie; iv) dolor en el dorso o en piernas mientras se está sentado.
Por lo general, si un paciente reporta dolor con irradiación típica en una pierna combinado con un resultado positivo en uno o más de los test neurológicos —que indican tensión de la raíz nerviosa o déficit neurológico — el diagnóstico de ciática parece ser justificado.
Los principales signos y síntomas que ayudan a distinguir ente ciática y dolor dorsal bajo no–específico son:
• Dolor unilateral de miembro inferior mayor que el dolor dorsal bajo.
• El dolor se irradia al pie o a los dedos del pie.
• Presencia de entumecimiento y parestesias en la misma distribución.
• El signo de Lasègue induce mayor dolor en la pierna.
• Síntomas neurológicos localizados; es decir, limitados a una raíz nerviosa.
El tratamiento conservador en la ciática apunta primariamente a la reducción del dolor por medio de analgésicos o por disminución de la presión sobre la raíz nerviosa.
Una reciente revisión sistemática encontró que los tratamientos conservadores no mejoraron el curso natural de la ciática en la mayoría de los pacientes ni redujeron la sintomatología.
La evidencia de efectividad para los tratamientos conservadores comúnmente disponibles —i) reposo en cama; ii) permanecer activo; iii) analgésicos, AINES, acupuntura, inyección epidural de esteroides, terapia de tracción, terapia física, tratamiento conductual, tratamiento multidisciplinario— muestra que falta una evidencia robusta de efectividad para la mayoría de esos tratamientos.
Se ha observado una pequeña diferencia en el efecto sobre el dolor y el estatus funcional entre el reposo en cama y el consejo de permanecer activo.
Como resultado de este hallazgo ya no es más ampliamente recomendado el reposo en cama, que durante mucho tiempo fue el pilar del tratamiento para la ciática.
Los analgésicos, los AINES y los relajantes musculares no parecen ser más efectivos que el placebo para reducir el dolor. No hay evidencia para los analgésicos opioides.
Una revisión sistemática sugiere que la inyección epidural de esteroides podría ser efectiva en pacientes con ciática aguda, aunque otra revisión sistemática más reciente — y con mayor número de estudios aleatorizados— reportó que en el corto plazo no hubo evidencia de efectos positivos de las inyecciones de corticosteroides, y que se desconocen los efectos a largo plazo.
A modo de resumen de esta presentación se puede comentar que:
• La mayoría de los pacientes con ciática aguda tiene un pronóstico favorable, pero cerca del 25%-30% presenta problemas persistentes después de uno o dos años.
• El diagnóstico de ciática se realiza basándose en los antecedentes y en el examen físico.
• La imagenología está indicada solamente en pacientes con “advertencias” (red flags) clínicas de que la ciática puede estar causada por condiciones subyacentes (infecciones, tumores) más que por una hernia discal. También la imagenología debe ser indicada en pacientes en los que se considere el tratamiento quirúrgico del disco.
• Los tratamientos pasivos (reposo en cama) han sido reemplazados por tratamientos más activos.
• El consenso médico establece que el tratamiento inicial debe ser conservador por, aproximadamente, 6-8 semanas.
• La cirugía discal puede proveer un alivio más rápido del dolor del miembro inferior que los cuidados conservadores, pero no se han encontrado diferencias claras después de uno o dos años.
Referencias:
1- McCann MT. in Bope, Rakel and Kellerman Eds. Conn’s Current Therapy 2010, 1st ed. Philadelphia, PA, Saunders/Elservier, 2010. pp 40-45.
2- Livshits G. et al. Ann Rheum Dis. 2011 Oct;70(10):1740-5. Epub 2011 Jun 6.
3- Kuisma M, et al. BMC Musculoskelet Disord. 2008 Apr 16;9:51.
4- Atlas Sj, et al. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Aug 15;32(18):2019-26.
5- Poiraudeau S, et al. Rheumatology (2001) 40 (4): 460-466.
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