EULAR 2012 – Monitoreo del riesgo cardiovascular en la artritis reumatoide
En junio del año 2012, la European League Against Rheumatism, celebró el Congreso EULAR en Berlín. En una de las jornadas del evento realizado en la capital alemana se abordaron las consideraciones relevantes a la hora de hacer un seguimiento del riesgo cardiovascular en pacientes con artritis reumatoide.
El monitoreo de los factores de riesgo en pacientes con AR se puede hacer a través de los factores individuales de riesgo (por ejemplo: presión arterial, lípidos, etc.), o mediante la consideración del riesgo “compuesto” de sufrir un episodio CV a través del uso de algoritmos específicos, como el sistema de Framingham, SCORE, etc.
Ya se ha mencionado que los factores de riesgo se pueden dividir esquemáticamente en: i) factores clásicos: edad, género, tabaquismo, presión arterial, lípidos, resistencia a la insulina, obesidad, inactividad física; ii) factores específicamente relacionados con la AR: actividad de la enfermedad, severidad de la enfermedad, compromiso extraarticular, seropositividad (factor reumatoide, ACPA), ciertos genes de susceptibilidad para AR, y la terapia de la AR.
La cuestión consiste en integrar los elementos dentro de un modelo que permita el manejo óptimo de los pacientes con AR. Se trata de una tarea muy compleja porque es muy difícil atribuir a cada uno de los factores lo que pueda suceder a un paciente a lo largo de, por ejemplo, los próximos 10 años.
A esto se suma el hecho de que en la población total de pacientes con AR en centros de atención secundaria el 70% es hipertenso, y que, a pesar de la elevada prevalencia, el 40% no está diagnosticado, y en aquellos en los que se ha hecho el diagnóstico aproximadamente el 80% no tiene su presión arterial adecuadamente controlada.
Desde el punto de vista epidemiológico esto agrega la dificultad para atribuir la contribución de la presión arterial al riesgo de la población de pacientes con AR cuando una proporción considerable no tiene diagnóstico de hipertensión.
Otro aspecto es que, debido a la inflamación sistémica crónica los pacientes con AR pierden masa muscular y acumulan grasa visceral; esto hace que para un índice de masa corporal determinado los pacientes con AR tengan más grasa corporal, en comparación con sujetos sin AR.
Estos cambios también afectan la sensibilidad a la insulina. Estas alteraciones de la composición corporal sugieren que deberían considerarse los 23 y 28 como puntos de corte por encima de los cuales hay que considerar la existencia de sobrepeso y obesidad, respectivamente, en los pacientes con AR, en lugar de 25 y 30, tal como se considera en la población general.
Finalmente, se deben considerar los efectos de la medicación para AR. Los AINES y los coxibis pueden provocar o empeorar la hipertensión, y la hidroxicloroquina tiene efectos sobre los lípidos y el metabolismo de la glucosa.
Los estudios observacionales indican que metotrexato se asocia con menor riesgo de síndrome metabólico, y los corticoides con hipertensión, dislipidemia y resistencia a la insulina.
Los agentes biológicos —al menos los agentes anti-TNF— tienen efectos beneficiosos sobre la presión arterial y la composición corporal, pero no están claros sus efectos sobre los lípidos.
Por otra parte, hay múltiples interacciones entre los factores de riesgo “clásicos” y los “relacionados con la AR”. (1)
Por ejemplo, el tabaquismo —que es un factor clásico de riesgo CV— también se asocia en la AR con seropositividad, nódulos reumatoides, invalidez, menor respuesta a la terapia anti-TNF y al aumento de la tasa metabólica basal (caquexia reumatoide).
La elevación de los niveles séricos de la PCR se asocia con aumento del riesgo CV, tanto en la población general como en los pacientes con AR, aunque, en este sentido debe distinguirse entre inflamación de alto y bajo grado. A través de su acción sobre los factores clásicos de riesgo CV la inflamación puede ejercer efectos directos o indirectos sobre la vasculatura, aunque los resultados de múltiples estudios sugieren que operan ambos mecanismos.
El efecto de los factores clásicos sobre el riesgo CV parece ser menor en los pacientes con AR, en comparación con la población general. Esto no quiere decir que los factores clásicos de riesgo no sean importantes en los pacientes con AR; al contrario, son extremadamente importantes; pero su contribución relativa al riesgo CV global está parcialmente enmascarada por el efecto de los factores de riesgo relacionados con la AR: el denominado concepto de competición entre factores de riesgo.
Toda esta complejidad no significa que no se pueda establecer una estrategia basada en el sentido común para emplear en la práctica clínica. Por ejemplo, para el monitoreo y el manejo de la hipertensión se puede emplear un enfoque en 6 pasos:
• ¿El paciente tiene hipertensión? (monitorear en cada visita).
• ¿Cuál es la causa? (¿nueva droga antirreumática?)
• ¿El paciente requiere terapia antihipertensiva?
– Remover la causa si es posible y revaluar.
– Proveer consejos e intervenir sobre el estilo de vida y revaluar.
• ¿Qué tipo de terapia antihipertensiva y por qué?
• ¿Se requiere una evaluación más profunda en busca de enfermedad CV?
• ¿Qué otro monitoreo y acción se requieren?
– Incluye revisión de la necesidad de drogas antirreumáticas que puedan aumentar la presión arterial. ¿Se ha alcanzado la meta de la presión arterial?
En cuanto a los sistemas que evalúan el riesgo CV compuesto los más usados son: Framingham, NCEP, SCORE, RRS y QRISK2.
RRS es interesante porque incorpora el nivel de PCR dentro del cálculo del riesgo, y QRISK2 —usado principalmente en el Reino Unido— considera la presencia de la AR como factor de riesgo, pero ninguno de estos sistemas ha sido específicamente validado para evaluar su capacidad predictora en pacientes con AR.
Para ilustrar la complejidad del problema hay que considerar que cuando se evaluó la misma población de 400 pacientes con AR la proporción de pacientes considerados de alto riesgo CV varió desde el 5% con la puntuación de Framingham hasta casi el 40% con NCEP y SCORE.
Notablemente, el porcentual considerado de alto riesgo con el sistema RRS fue inferior a los porcentajes de NCEP y SCORE, a pesar de que RRS incluye a la PCR como factor de riesgo.
Pero la lección más importante de este estudio fue que, independientemente del sistema de evaluación utilizado, menos del 50% de los pacientes considerados de alto riesgo recibía tratamiento adecuado. (2)
Esto significa que aún hay mucho margen para mejorar el manejo del riesgo CV de los pacientes con AR con las herramientas actualmente disponibles en la práctica clínica.
En síntesis:
• Tanto los factores de riesgo CV “clásicos” como los “nuevos” son importantes en la AR y deben ser monitoreados.
• Los factores de riesgo CV individuales y compuestos pueden y deben ser monitoreados.
• La complejidad de los mecanismos involucrados hace difícil la atribución del riesgo y el diseño de estrategias preventivas.
• Ahora (ya) se requiere un enfoque práctico.
El enfoque práctico se debe ocupar de las fallas de los sistemas de atención y del paciente individual, usar el conocimiento derivado de otras enfermedades y el sentido común, y facilitar la generación de evidencia específica para la AR a través de la investigación.
El primer paso consiste en determinar cuál tipo de paciente con AR se trata desde el punto de la enfermedad CV:
• Un paciente con enfermedad CV conocida.
• Un paciente sin enfermedad CV conocida; pero que realmente la tiene.
• Un paciente sin enfermedad CV, aunque potencialmente esté en riesgo de desarrollarla
En los pacientes con AR y enfermedad CV conocida lo primero que no hay que hacer es discriminarlos negativamente, ya que hay amplia evidencia proveniente de todo el mundo de que los pacientes con AR no reciben evaluación de riesgo después de un síndrome coronario agudo; son sometidos a menos intervenciones coronarias y no reciben el mismo tratamiento (por ejemplo: con beta-bloqueantes) ni rehabilitación CV.
Esta evidencia hace que no es sorprendente que tengan peores desenlaces. Es decir, que en los pacientes con AR se debe identificar, evaluar y manejar la enfermedad CV tal como en los pacientes sin AR pero, además teniendo en cuenta la polifarmacia y las intenciones medicamentosas, la falta de cumplimiento con la medicación, la confirmación de que se alcanzaron las metas terapéuticas y favorecer la comunicación entre especialidades.
Para detectar a los pacientes con AR que tengan enfermedad CV sin diagnosticar es preciso estar alerta y monitorear continuamente la presión arterial, los lípidos, el análisis de orina y el electrocardiograma. Hay que tener en cuenta los nuevos síntomas: el dolor torácico no siempre es musculoesquelético en los pacientes con AR, y la disnea es un potente predictor de cardiopatía isquémica en la AR.
En los pacientes con AR sin enfermedad CV conocida, pero en riesgo de desarrollarla, se debe:
• Reconocer que existe el problema.
• Diseminar este conocimiento entre los profesionales de la salud relevantes.
• Informar/educar a los pacientes (encontrando el momento y la forma adecuados).
• Establecer sistemas en la práctica clínica para:
– identificar los factores de riesgo;
– evaluar el riesgo;
– manejar los factores de riesgo para lograr metas específicas.
• Auditar el logro de las metas.
• Facilitar la investigación.
Se deben controlar de manera intensiva la inflamación y los factores de riesgo CV mediante medidas farmacológicas y, además, es clave la intervención sobre el estilo de vida.
La diabetes mellitus tipo 2 y la AR tienen varias características en común, incluyendo el elevado riesgo CV. El objetivo debe ser conseguir para los pacientes con AR lo mismo que se está logrando en la diabetes:
• La mejoría sustancial de los desenlaces CV gracias al monitoreo y a la intervención intensiva sobre los factores de riesgo.
Referencias
1- Stevens, et al. Expert Rev Mol Med 2005; 7(7): 1-24
2- Toms TE, et al. Ann Rheum Dis 2010; 69(4): 683-688
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